Gestor de Manuscritos
X Jornadas Nacionales y VII Encuentro Nacional de Tutores y Residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria de AEC
Comunicación (Nº 808)
Tipo
Experiencias, programas e intervenciones en enfermería comunitaria
 
Título
Evaluar la calidad de la historia clínica en Atención Primaria
Categoría
Profesionales
Formato
Póster
Autor/es
[1] CUADRADO ZAPLANA, ROSA MARIA
[2] MONTESINOS BUTRON, MARÍA JOSE
[3] PUERTA FERNANDEZ, FRANCISCA
[4] MANRESA IÑIGO, CONCEPCION
[5] HERNANDEZ RUIZ, NURIA
[6] LADIOS MARTIN, MIREIA J.
Presentado por:
rosa maria cuadrado zaplana
Introducción (problema y contexto)
La revisión de Historias Clínicas es un instrumento que permite evaluar el nivel de adecuación de los registros de los profesionales de la salud, para luego discutir y acordar medidas correctoras que permitan la mejora de los registros, y por tanto, ofrecer una mejor atención sanitaria.
Descripción de la experiencia (objetivos, población diana, captación, intervenciones, fechas de inicio y finalización de la experiencia)
El objetivo fundamental de la revisión es mejorar la calidad de las historias clínicas que deben cumplir unos requisitos mínimos a nivel de registros con el fin de facilitar la comprensión por parte de los profesionales y ofrecer una atención excelente a los usuarios. Llevamos con esta actividad desde diciembre 2016.
EL grupo de trabajo multidisciplinar de Revisión de Historias Clínicas, revisa una muestra aleatoria y representativa, de forma retrospectiva de las historias clínicas de Atención Primaria, que propondrá acciones de mejora en base al análisis de resultados obtenidos.
Criterios de evaluación y principales resultados
En una primera fase se realiza el muestreo de historias a revisar, el tamaño de la muestra y el método de obtención de la muestra.
En una segunda fase la revisión de las historias clínicas seleccionadas, revisando y puntuando los ítems médicos y de enfermería.
En una tercera fase se comunican resultados y propuestas de mejora.
Disponemos de dos indicadores:
-Tasa de revisión de Historias clínicas:
- Calidad Total de las Historias clínicas revisadas
Meta: Media > 90%
Conclusiones (coherencia, utilidad, aplicabilidad y reproductibilidad)
Para garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información acerca de la atención prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales, financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y por fin, proporcione datos clínicos para actividades administrativas, de investigación y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clínica y esta herramienta favorece que se cumplimente de forma adecuada.

Referencias bibliográficas
WORLD HEALT ORGANIZATION WHO. Guidelines for Medical Record Practice. Report No.: WHO/HS/NAT.COM/80-370.
Servei Valencià de Salut. Guía de uso de la historia clínica de atención especializada. Valencia: Conselleria de Sanitat i Consum. Generalitat Valenciana, 1994.
Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se aprueba la obligatoriedad de la Historia Clínica, DOGV 817, 1988.
Orden de 6 de septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se regula las obligatoriedad del informe de alta, BOE 221, 1984.
Decreto 45/1988, de 17 de marzo, del Departamento de Sanidad y Departamento de Cultura del Gobierno Vasco, por el que se establece el contenido y se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, BOPV, 1998.
Sañudo García S, Canga Villegas E. La historia clínica. En: López Domínguez O. editor. Gestión de pacientes en el hospital. El Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Madrid: Olalla, 1999;339-80.
Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. 2nd Edition.2018. ISBN: 978-1-63585-0369

Palabras clave
Atención Primaria
Historia clínica
Calidad
INDICAR ADEMÁS:
- Fecha de inicio y de finalización de la investigación
- Si está incluida en alguna línea de investigación más amplia de alguna organización o de la administración.
evaluamos historias desde diciembre de 2016 hasta la fecha




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