El presente trabajo tiene como objetivo describir las intervenciones realizadas por la Enfermera Gestora de Casos Comunitarios (EGCC) en un una paciente crónica, compleja y paliativa de un Centro de Atención Primaria en Castellón. Se trata de un estudio prospectivo que inicia con el primer contacto de la paciente con la EGCC (09/07/2021) y finaliza el 1 de Mayo de 2022.

La valoración se realiza siguiendo los patrones de salud de Marjory Gordon, identificando las necesidades de salud en cada uno de ellos y estableciendo los diagnósticos de enfermería utilizando la taxonomía de la NANDA, NIC, NOC. La paciente presenta una colostomía y no realiza los autocuidados de la misma. El cuidador principal es el hijo menor que se traslada desde Madrid a la vivienda de la paciente para encargarse de sus cuidados. Enfermería observa que hay un déficit de autocuidados por parte de la paciente y su cuidador principal.

Los principales diagnósticos establecidos en este plan de cuidados son: 00046 - Deterioro de la integridad cutánea; 00062 - Riesgo de cansancio del rol de cuidador.

Los principales NOC son: 1615 - Autocuidado de la ostomía; 0305 - Autocuidados: higiene; 2204 - Relación entre el cuidador principal y el paciente.

Las intervenciones realizadas son: 3540 - Prevención de úlceras por presión; 480 - Cuidados de la ostomía; 2380 Manejo de la medicación; 1120 Terapia nutricional.

Se valora cada intervención mediante una escala Likert de 5 puntos, al inicio de la atención y al final de la misma para ver la evolución de la intervención de la EGCC.

LA EGCC cuenta con unos recursos que le permiten realizar un seguimiento más exhaustivo de los pacientes complejos, crea una red de contactos de salud mediante los cuales puede resolver con mayor celeridad las necesidades de estos pacientes.

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Cuidados de Enfermería en el Hogar; Gestores de Casos; Cuidados Paliativos