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Resumen

Title:

Evaluation of the cold chain for vaccines in Asturias health care centers.

ABSTRACT:

Las vacunas son uno de los elementos más importantes en el tema de prevención de enfermedades, ya que evitan alrededor de tres millones de muertes anuales prevenibles con la vacunación; aunque para ello deben mantenerse en unas condiciones ideales, de tal forma que no pierdan efectividad a la hora de ser administradas (1-4).

Para mantener las vacunas en un buen estado de conservación es imprescindible llevar a cabo una correcta cadena de frío vacunal, la cual se describe como un conjunto de elementos y actividades cuyo objetivo es mantener la capacidad para generar inmunidad desde la fabricación hasta la administración a la población en los centros de vacunación. Para ello, es importante la existencia de una “logística de programas de inmunización”, de tal forma que efectúe una planificación operativa que permita garantizar la calidad del proceso asistencial de vacunación, incluyendo tanto los recursos humanos como materiales (1,5,6).

En estudios anteriores que trataban de evaluar la calidad de la cadena de frío de vacunas, incluido el primero realizado en España sobre la cadena de frío de vacunaciones en 1988, se ha visto que los principales problemas encontrados se debían a: sistemas de almacenamiento deficientes, transporte de vacunas en medios no adecuados que no permitían un control óptimo de las temperaturas a las que se sometían las vacunas y al déficit de neveras portátiles acondicionadas para el traslado de las vacunas (5,7).

En un estudio posterior llevado a cabo en 2005, en los centros de vacunación de la Comunidad Autónoma del Principado

de Asturias, se observó que ninguno de los centros contaba con neveras de tipo sanitario, obteniendo como resultado que cerca de la mitad de las neveras estudiadas no cumplían con los criterios de una conservación adecuada de vacunas (6).

La efectividad de las vacunas puede verse comprometida si se someten a temperaturas inadecuadas durante su transporte y almacenamiento, tanto a temperaturas elevadas por encima de los 8 ºC como por debajo de los 2 ºC, además de destacar que las roturas en la cadena de frío son acumulativas. En este último caso se debe tratar el tema con rigurosa cautela, ya que algunas vacunas alcanzan los puntos de congelación a temperaturas de 0,5 ºC, como la hepatitis B, de tal forma que dejarían de ser efectivas pudiendo llegar a producir una mayor reacción local (1,4,6,8-10).

Existe un método conocido como el “test de agitación” que permite comprobar si las vacunas bacterianas o toxoides que se van a administrar puedan estar congeladas; aunque es cierto que no es una técnica validada, hay varios estudios que han estado valorando la misma. Esta maniobra, desconocida en gran medida por los profesionales sanitarios, trataría de comprobar la velocidad de sedimentación con una “vacuna control congelada”, de tal forma que la vacuna congelada tiene una velocidad de sedimentación más rápida y obteniendo un sedimento mucho más compacto (2,3,9,10-13).

Para conocer el adecuado estado de las vacunas, y saber a qué temperaturas han estado sometidas las mismas, tiene vital importancia contar con unos termómetros de máximos y mínimos, siendo imprescindible que se permita la lectura de la temperatura sin necesidad de abrir las puertas de las neveras. Se ha visto en las últimas bibliografías el uso de unos termómetros de monitorización continua (termógrafos), que permitirían ver a qué temperatura y durante cuánto tiempo han estado sometidas las vacunas, por lo que se obtendría una medición más fiable de la temperatura de las neveras que almacenan las vacunas (2,4,5).

A pesar de la evidencia científica que relata la necesidad de mantener la cadena de frío en la conservación de vacunas para asegurar su eficacia, en un trabajo realizado en 2005 en el Principado de Asturias se identificó que cerca de la mitad de las neveras estudiadas no cumplían los criterios de una conservación adecuada de las vacunas (1,6,9,13). Por ese motivo, se ha visto conveniente realizar un estudio para comprobar si esa carencia se ha solventado y han aparecido mejoras durante este periodo de tiempo.

Por ello, los objetivos del estudio son conocer las características y condiciones de los puntos de vacunación, neveras y responsables, en la red de Atención Primaria de Asturias en relación a la cadena de frío e identificar el estado de la temperatura de las neveras que albergan las vacunas en los puntos de vacunación de los centros de salud y consultorios periféricos de Asturias..

 

Material y método

 

Diseño: estudio descriptivo transversal, exploratorio, llevado a cabo durante el segundo semestre de 2020 (fecha de inicio: agosto 2020). El estudio es de ámbito regional. Se incluyen todos los dispositivos de la red de Atención Primaria del Sistema de Salud del Principado de Asturias, número total: 68 centros de salud y 140 consultorios periféricos, registrados como puntos de vacunación en la comunidad autónoma, excluidos aquellos que se encontraban cerrados por la situación de la pandemia en el momento de la realización del estudio.

Población de estudio: centros de salud de la red de Atención Primaria de Asturias, previo contacto con las enfermeras responsables en vacunas de dichos centros de salud. No se extrajo una muestra y se trabajó con todos los centros de salud al no diferir mucho su tamaño y el de una muestra que fuese suficientemente representativa.

Variables: se recoge información sobre las variables referenciadas en la Tabla 1.

Recogida de datos: para la recogida de información de los datos de los centros de salud se empleó un cuestionario (no validado) creado a partir de otros utilizados con anterioridad (3,6), con un total de 35 ítems (Anexo 1), que evalúa los aspectos relacionados con la calidad de las neveras que almacenan vacunas, control de los elementos que forman parte de la cadena de frío y la formación del personal implicado el procedimiento.

El cuestionario fue difundido vía online, a través del correo electrónico, a los responsables de vacunas de los centros de salud que se han estudiado. Para ello se creó el formulario con la plataforma Google Formularios.

Una vez se dispuso de las autorizaciones pertinentes, los investigadores contactaron vía telefónica con los profesionales responsables de vacunas de cada centro, exponiendo el objetivo del estudio e invitándoles a participar explicando el carácter voluntario de su colaboración. A aquellos que dieron su consentimiento verbal se les solicitó una dirección de correo electrónico para remitir el cuestionario, que fue autocumplimentado de forma online y totalmente anónima respecto al centro de salud en el que trabajan.

Análisis de datos: para el análisis de datos se ha empleado el programa estadístico SPSS en versión 22. Se realizó una descripción de las variables cualitativas mediante tablas de frecuencias y porcentajes; y cálculo de media, para la variable cuantitativa como es la edad de las neveras. La variable temperatura máxima y mínima fue inicialmente categorizada como cuantitativa, aunque finalmente para el análisis de datos se transformó en una variable cualitativa que se categorizó como normal o fuera de rango, con la intención de facilitar los resultados.

Aspectos éticos: en las bases de datos no se incluirá información que pueda identificar directa o indirectamente a los participantes en el estudio. Con ello se respetarán las normas internacionales de protección de datos, así como la legislación española vigente (Ley orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantías de los derechos digitales, BOE 294 de 6/12/2018). Los investigadores responsables garantizarán la seguridad de la base de datos, que no podrá ser utilizada para otro fin que el señalado en el apartado de objetivos del estudio.

En el primer párrafo del cuestionario se incorpora un encabezamiento indicando: “el objetivo de la investigación, el carácter voluntario de la participación y datos de contacto con el investigador principal por si el interesado requiere más información, así como un texto indicando que la cumplimentación del cuestionario supone la aceptación de participar en el estudio y por tanto el participante está otorgando consentimiento de ser incluido en el mismo”. El estudio cuenta con el oportuno permiso del Comité de Ética e Investigación del Principado de Asturias.

 

 

Resultados

 

Del total de los centros incluidos en el estudio (n= 158) se consiguió una tasa de participación del 88,6%, debido a que era un estudio de carácter voluntario no todos los centros decidieron participar. Un 99,3% de los centros contaba con un responsable de enfermería, siendo en un 96,4% personal de enfermería. Durante el último año un 65,7% ha indicado que no ha habido ninguna incidencia de la cadena de frío.

Respecto a las neveras (Tabla 2), la edad media de las mismas es de 8,81 años y un 77,9% es exclusiva para la conservación de vacunas. Relativo al tipo de nevera, un 54,3% de las neveras es doméstica, un 28,6% de tipo sanitario, y el resto de centros cuenta con ambos tipos de nevera. Un amplio número de neveras no cuenta con alarmas de temperatura (64,3%), alarma de fallo del suministro eléctrico (75,7%), ni alarma para evitar que la puerta quede abierta (75%). La mayoría de las neveras está conectada a la red eléctrica directamente (88,6%).

 

 

Casi la totalidad de los frigoríficos cuenta con termómetros de máximas y mínimas (95,7%), y en un 87,9% no es necesario abrir la puerta de la nevera para realizar la lectura de la temperatura. Un 92,9% de los responsables hace medición diaria de la temperatura y se registra diariamente en las gráficas mensuales en un 87,1%.

Un 69,3% de los centros cuenta con nevera portátil para el transporte de vacunas, pero solo un 58,6% de los responsables la considera adecuada a sus necesidades.

Con respecto a la formación y conocimientos relativos a la cadena de frío en los responsables de vacunas (Tabla 3), un 71,4% no ha realizado ningún curso formativo en relación con la cadena de frío y un 65% de los responsables no conocen el test de agitación ni su indicación. En el momento de contestar el estudio un 75,7% de los registros de temperatura está entre los rangos óptimos de conservación de vacunas.

 

 

Discusión

 

El control de las enfermedades infecciosas prevenibles tiene su base en las vacunas, las cuales necesitan una buena conservación para mantener su efectividad en todo momento (1,2).

La importancia de la realización de este estudio radica en la escasez de bibliografía sobre el tema en los últimos años, así como la comparación con los resultados obtenidos en el estudio efectuado en 2005 en Asturias (5).

Se considera de vital importancia la figura del responsable de vacunas en los centros de Atención Primaria, pero también la repercusión de una buena formación sobre el tema, la cual se ha visto que es bastante deficitaria, ya que más de un 65% no cuenta con formación sobre la cadena de frío de vacunas. Una formación en cadena de frío de conservación de vacunas es vital para la buena conservación de las mismas y por tanto, un buen control de las enfermedades transmisibles. En Asturias se incrementó esta formación de los responsables en torno a un 10%, aunque aún sigue siendo unos porcentajes bastante deficitarios (5).

En estudios anteriores se vio que los principales fallos en la cadena de frío se debían a un inadecuado almacenamiento y transporte de las vacunas. Las neveras continúan siendo en más de la mitad de los centros de tipo doméstico, sin contar con alarmas de ningún tipo, tanto para evitar que la puerta quede abierta, ni alarmas de temperatura, lo cual puede entorpecer de manera considerable un buen mantenimiento de la cadena de frío de las vacunas. Este aspecto se ha mejorado respecto al estudio del año 2005 en el que el 100% de las neveras era de tipo doméstico; pero en cambio en lo relativo a las neveras portátiles los porcentajes han empeorado, ya que a día de hoy son más los responsables que indican que esas neveras no son adecuadas para las necesidades; sobre todo en número y tamaño reflejado en los comentarios de mejora que proponían en el cuestionario (4-6).

Cabe destacar que las neveras marcaban un rango óptimo de temperatura en un 75% de los registros, datos mejorados en relación a estudios previos, aunque aún muchos de los registros se mantienen fueran de los rangos considerados óptimos para la conservación de las vacunas (3,5,9).

Los termómetros de los centros miden temperaturas máximas y mínimas registradas, pero no permiten comprobar el periodo de tiempo concreto al que han estado sometidas las vacunas, tanto a altas y bajas temperaturas; lo cual puede llevar a errores en la conservación de las vacunas por el simple hecho de no incorporar nuevas tecnologías de medición de temperatura como los termógrafos (7).

Como limitaciones de este estudio se puede considerar que se trata de un estudio descriptivo transversal, por lo que solo se han obtenido datos de un momento puntual, y por tanto, puede estar sujeto a cambios. Otra de las limitaciones del estudio es el periodo de realización durante la pandemia frente al Sars-CoV-2, ya que muchos de los centros de Atención

Primaria permanecían cerrados. El desrrollo del estudio durante el periodo de verano dificultó el contacto con los responsables de la conservación de las vacunas, ya que se encontraban en su periodo vacacional, y muchos suplentes rechazaban la realización del estudio.

 

Conclusiones

 

• Más de la mitad de las neveras no son de tipo sanitaria, así como un gran déficit de alarmas para un buen control de la cadena de frío en los centros de Atención Primaria de Asturias.
• Los responsables de la cadena de frío han clasificado las neveras de estar en buen estado en un 60%, seguido de un estado regular (20%) y luego en muy buen estado (18,6%).
• Algunos aspectos de mejora a proponer en el estudio son:
  1. Formación activa a los responsables de la cadena de frío en Atención Primaria.
  2. Incluir mejores sistemas de registro y control de temperaturas en las neveras como los termógrafos, para un mayor control y calidad de las vacunaciones, de tal forma que no se registren solo las temperaturas máximas y mínimas a las que han estado sometidas las neveras, si no que haya un registro de temperatura continuo.
  3. Mejorar la calidad y tipo de neveras que conservan las vacunas.

 

Financiación

 

Ninguna.

 

Conflicto de intereses

 

Ninguno.

 

Bibliografía

 

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Aceptada su publicación: 17 de febrero de 2021.

Autores

Abstract

Título:

Toma de conciencia de la higiene de manos en estudiantes de Ciencias de la Salud. Experiencia educativa.

Resumen:

Infection prevention and control is a scientific approach and practical solution designed to prevent harm caused by infection to patients and health workers. It is grounded in infectious diseases, epidemiology, social science and health system strengthening. IPC occupies a unique position in the field of patient safety and quality universal health coverage since it is relevant to health workers and patients at every single health-care encounter (1).

Data from health services indicate that 1 in 10 patients contract an infection while receiving medical care. This leads to prolonged hospital stays, long-term disability, increased antimicrobial resistance of microorganisms, massive additional costs to health systems, high costs to patients and their families, and unnecessary deaths. It is pertinent to incorporate the promotion of a culture of patient safety in Health Sciences students before starting the practical period in health institutions (2).

The hands are the main route of transmission of germs during it. Hand hygiene is recognized by the World Health Organization (WHO) as the most important measure to prevent the transmission of germs and healthcare-associated infections. Due to the importance of this procedure, it is crucial that the teaching-learning process in Health Sciences degrees guarantees an improvement in quality through patient safety. The prevention and control of infection, including hand hygiene, is a critical element to achieve Universal Health Coverage for three reasons; it’s an evidence-based practice, has demonstrated an impact on quality care and Patient Safety and reaches all levels of healthcare (3-5).

The educational model of the European Higher Education Area has created the need for a qualitative change in colleges’ education, in which the acquisition of knowledge gives a step in-depth into study and development of students’ competencies.

The change not only affects the structure and content, but also methodology. This should focus on the learning process and the acquisition of competencies through teaching-learning strategies that foster a collaborative environment, playing these factors a decisive role. In this context of change, digital technologies are current tools that may help to improve the inputs and outputs of the teaching-learning processes (6-8).

The persistent pervasiveness of teacher centered learning formats is not only to be found in medical education but in most healthcare educational programs (9). Among the main objectives of the Patient Safety Program of the World Health

Organization is: "To promote and develop the knowledge and culture of the patient safety among professionals and patients at any level of the Health care". Likewise, in Spain, the Ministry of Health, Social Services and Equality has launched another campaign and the conclusions of the EPINE 2017 study, after showing that nosocomial infections affected 7.74% of patients in Spain, suggest the implementation of programs of awareness raising through safety culture in health centers and hand hygiene campaigns. This campaigns implies the development of actions to improve training and access to current information on the safety of professionals, patients and citizen (10-13).

In this context, and considering current data from healthcare services suggesting that one every ten patients contracts an infection while receiving healthcare, it is important to incorporate the development of the patient safety culture to also prevent extra risks to students before starting their internships and career in healthcare facilities and institutions. Indeed, the hands are the main way of transmission of germs during healthcare, and hand hygiene is recognized by WHO as the cheapest, simplest and most effective measure to prevent infection associated with healthcare and cross-transmission of multi-resistant organisms. However, the adequate hand cleaning procedure is not thoroughly studied in most university studies in healthcare sciences, even when it is well established that patient safety strategies avoid prolonged hospital stays, long-term disabilities, increased resistance of microorganisms to antimicrobials, massive additional costs for health systems and families and unnecessary deaths are being some of the results of that contingency (12,13).

Given the above factors, this innovation activity sought to ensure that hand hygiene competence, which should be encompassed in all areas of health, was taught on collaborative learning basis. Thus, nursing students, who conventionally receive this education in their curricula, were in charge of transmitting such knowledge to other areas of healthcare sciences, specifically to physiotherapy, a profession in which professional-patient manual contact is the basis of a large part of the treatments. The goal was to achieve the acquisition of knowledge and skills in hand hygiene through shared learning and the correct use of new technologies in the classroom.

 

Methods

 

A shared teaching-learning program was put into practice in the academic course 2018-2019 with students of the third year of the Degree in Nursing (Hospital BLINDED). The activity was part of an innovation activity based on active teaching methodologies, in which learning was promoted through the conception, design, planning, development and evaluation of the project “Active learning of hand hygiene”. Then, eleven students volunteer to put into practice and share the acquired competencies about this methodology with students from a different healthcare area, Physiotherapy, in which hand hygiene protocols are not part of the curricula. This innovation activity was implemented within the framework of "Active learning methodologies" accepted in the Resolution at University of BLINDED of June 10, 2019, of the Vice-Chancellor's Office for

Formation Programs, for which the summon is called for the development of educational innovation projects for the academic year 2019-2020. Active and participatory teaching-learning process on hand hygiene was part of the syllabus of

"Introduction to Nursing Practice" in which techniques such as focus group, flipped class room, explanatory video recording and use of gamification were demonstrated by participants acting as teachers in front of eighty-two students of the second year of Degree in Physiotherapy at the University of Valencia.

 

Interventions 

 

A two-hour session was held per group. The sessions were supervised by Nursing students, who explained through audiovisual means the importance and need for hand hygiene, and its procedure. Each session involved a theoretical part, a workshop, assessment of pre and post learnt material, individual self-assessment of the hand disinfection procedure and feedback. The theoretical part had the support of tools such as Power Points and audio-visual material, prepared in some cases by the group acted as teachers. Workshops included the use of a hydroalcoholic solution with fluorescein for hand disinfection, a hood and ultraviolet flashlights to check if it had been done correctly and students’ classroom engagements.

 

Assessment and data collection 

 

Knowledge and skills about hand hygiene was assessed with a questionnaire that was specifically designed for this activity.

The Kahoot online system questionary was conducted for evaluation´s purposes.

There were 20 questions (true/false) adapted from the WHO document “Hand hygiene: why, how, when?” (June 2012) and the document “Top 10 questions about hand hygiene” of the Patient Safety Strategy - Hand Hygiene Program of the Ministry of Health, Consumption and Social Welfare. The questionnaire has been appended in the supplementary material.

Acquisition of skills and competencies was based on self-evaluation procedure of hand disinfection through the use of a lamp with ultraviolet light, and using fluorescein and ultraviolet light, since hands disinfection was based on a fluoresceinlabeled hydro-alcoholic solution base preparation. Once the procedure of disinfecting the hands with this solution was carried out, the hands were inspected with a "magic lamp", equipped with an ultraviolet light that allows the naked eye to detect possible areas that were not properly cleaned and disinfected. Finally, student satisfaction was assessed through the use of a questionnaire with fourteen questions divided in three parts: four questions for general evaluation of the activity, six for methodology and organization from the resources used, and four for evaluation of the teaching team (undergraduate students in Nursing).

 

Data analysis 

 

Data were analyzed with the SPSS 22.0 software, licensed by the Universitat de BLINDED. Demographical characteristics of the sample were described as means, standard deviations, frequencies and percentages.

First, a descriptive analysis of the pre-post questionnaires of the level of knowledge (physiotherapy students) of the 2019- 2020 experience was carried out, with the frequency count. To determine the relationship between pre and post, a chisquare test was used, given the nature of the items in both questionnaires. The Fisher statistic has also been requested, since frequencies below 20% were found in the corresponding 2x2 tables and it was necessary to corroborate with the chi-square results.

Second, the level of knowledge was determined and compared based on the questionnaire responses and one-way analysis of variance looked for between-group differences (nursing students 2018-2019 vs. physiotherapy students 2019-2020). A descriptive analysis of the results was carried out, with the count of frequencies. A sensitivity analysis of the individual questions was proposed to determine the relationship between the pre and the post-test results, a chi-square contrast was used, given the nature of the items in both questionnaires. Then, a comparison analysis of the post-knowledge questionnaires of the Nursing students (academic year 2018-2019) and post-questionnaires of the Physiotherapy students (2019-2020 course) was conducted.

A descriptive synthesis was undertaken to assess satisfaction.

 

Results

 

Overall, 59 Nursing students undertook the activity in 2018-2019, of which 11 (90% women) volunteered to supervise the sessions carried out in the following year with 82 Physiotherapy students. The sample characteristics who participated is shown in Table 1.

 

 

The results obtained from the pre-post questionnaires show an increase in the numbers of correct responses (Table 2).

Once the chi-square contrast and the Fisher statics were applied, it was obtained that all the post answer are significant with p< 0.05, except for questions 4 in pre x post with= 0.122 (Table 3).

The results obtained from the questionnaires shown that students reached similar skills and competences in both groups (p> 0.05). A sensitivity analysis comparing the responses in the individual questions shown that between Nursing students (academic year 2018-2019) and physiotherapy students (2019-2020 course) there were significant differences between course in items 2, 4, 5, 6, 7 y 13 (p< 0.05).

The satisfaction of Physiotherapy students with the activity as per category was “strongly agree” in 63.30% to 87.5% of cases, and “agreement” between 11.30% to 27.5% (Table 4). The questions with the highest score were: Will I be able to apply the Knowledge acquired in my professional practice? (Q-2) with 87.5%. Regarding the methodology and organization of resources, satisfaction shows a high percentage in the responses of “strongly agree” and “agree”. As for the question: Has the logistics organization contributed to the development of the activity? (Q-10), 72.5% strongly agreed and 25% agreed. Regarding to the question: Have the contents developed during the training action been useful? 58.8% responded strongly agree and 37% agreed. About methodology: Have didactic methods been used adequately for the optimal development of the activity? 71.3% answered very strongly and 23.8% agreed.

Overall, the satisfaction with the teaching team has been very high, highlighting the intervention of the team of Nursing students (Q-11).

 

 

 

.

 

Discussion 

 

This work shown the effectiveness on the use of combined technologies with the theoretical-practical aspects of certain concepts such as hand hygiene, in a higher

Health Science Education. Awareness of correct hand hygiene in the prevention of infections in the healthcare system has been achieved. The concept is mandatory to reduce the incidence of nosocomial infections, likewise, learning the correct procedure to follow has been facilitated.

Active learning “peer to peer” a more effective means of instruction over a traditional, didactic approach (14-15). The improvement of nursing students’ hand hygiene skill in theʺ near-peer groupʺ is better than the ʺinstructor teaching groupʺ and it is suggested to use it as a method for teaching students practical skills (15).

Student Feedback on the Flipped Classroom Approach and the student (peer-topeer) are considered as positive (16-18).

In our training, several techniques have been used: focus group, the flipped classroom, guided learning, learning games, shared learning among peers, audiovisual media, power point presentations and practical simulation. Students appreciated the didactic methods used as extremely suitable. In general, they prefer the flipped format of class to a traditional lecture format, even if they are a bit hesitant at first (19,20).

The results suggest that this innovative approach, in which the instructors are the students, facilitated the learning process. Besides, more content has been definitely learnt. Physiotherapy students´ feedbacks were also satisfactory and considered of a great use in their future professional practices. Therefore, using active learning in the flipped approach can increase student learning as well as satisfaction over traditional, non-active learning approaches (21-22).

It should be emphasized the significant differences from a statistical point of view, in some of the items of the post questionnaires of the Nursing students (academic year 2018-2019) with much more positive and quantitative outcomes and the post questionnaires of the Physiotherapy students (2019-2020 course) due probably to the fact that in the first case, the material was part of the academic syllabus.

However, the level of acquired knowledge was similar.

The results of this experience show that the methodology used can be applied in community interventions for health promotion.

 

Conclusion

 

We recommend other lecturers to implement this type of experience and to interpret the results in order to share within the academic community.

Overall, this study supports that the implementation of active methodologies, such as shared learning experiences among peers, shown a positive skill in the teachinglearning process of hand hygiene procedure in the Health Sciences university studies context.

 

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Autores

1. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Amparo Poch. Zaragoza. Doctoranda del Programa de Ciencias de la Salud y el Deporte. Universidad de Zaragoza. Investigadora del Grupo Enfermero de Investigación en Atención Primaria de Aragón (GENIAPA).
2. Departamento de Fisiatría y Enfermería Universidad de Zaragoza. Investigadora del Grupo Enfermero de Investigación en Atención Primaria de Aragón (GENIAPA).
3. Profesor Asociado. Departamento de Fisiatría y Enfermería. Universidad de Zaragoza. Investigador del Grupo Transfercult.
4. Jefe de Servicio de Información, Transparencia y Participación. Dirección General de Transformación Digital, Innovación y Derechos de los Usuarios. Gobierno de Aragón. 
5. Professor. University of La Rioja. Nursing Department. Logroño. La Rioja. Spain. Research Group in Nursing Care (GRUPAC) and Research Institute Idi-Paz. Hospital La Paz. Madrid.

Resumen

Title:

Association of daily life habits with school achievement in a health-promoting school in Aragón, Spain

ABSTRACT:

El rendimiento académico de los adolescentes está influenciado por una amplia gama de factores (1), incluidos los hábitos de vida (2,3). Estudios previos (4,5) han demostrado que existe una asociación entre un estilo de vida saludable y el rendimiento académico. En concreto, el rendimiento académico se ha asociado a una dieta equilibrada y saludable, ejercicio físico regular y un patrón de sueño adecuado (6). Sin embargo, a pesar de la evidencia, estudios recientes (7,8) han identificado una ingesta dietética inadecuada en los adolescentes, con un consumo de frutas y verduras insuficiente y una ingesta excesiva de carnes, dulces y bebidas azucaradas (9,10). Además, el paso de la esfera analógica al mundo digital ha provocado un aumento en el tiempo que los niños y adolescentes pasan sentados frente a una pantalla, lo que conlleva una reducción de la actividad física diaria (9). En consecuencia, el sobrepeso y la obesidad infanto-juvenil están generando graves problemas de salud en todo el mundo (11). Además, como sugieren Morita et al. (12), el abuso de dispositivos electrónicos se relaciona con un bajo rendimiento académico en los adolescentes. Otros factores que contribuyen al bajo rendimiento académico de los adolescentes incluyen patrones de sueño inadecuados (13,14) y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias ilegales; estos hábitos no solo afectan negativamente el rendimiento académico, sino que también aumentan el riesgo de problemas cognitivos y de salud a corto, medio y largo plazo (15-17).

Sin embargo, la evidencia es inconsistente con respecto al impacto del estilo de vida en el rendimiento académico. Algunos estudios (5,10,18,19) que buscaban relación entre la alimentación y el éxito académico han encontrado una asociación débil o no significativa, ocurre lo mismo con otros estudios que buscaban la relación entre la actividad física y el rendimiento académico (2,10,20). Además, no se han encontrado estudios que incluyan al mismo tiempo todas las variables mencionadas, lo que puede generar una información limitada.

Los contextos educativos son ideales para implementar estrategias educativas que se basan en enfoques salutogénicos transversales (3,21). En este sentido, las estrategias educativas implementadas en las escuelas promotoras de salud (EPS) son un ejemplo de intervención multifactorial en el entorno educativo que necesita ser estudiado en detalle (22,23).

Las EPS se basan en un modelo educativo en el que son fundamentales la participación y las redes con el territorio. Así mismo deben fomentar las acciones sobre los determinantes sociales de la salud, incluyendo actividades de promoción de salud y competencias básicas (24). Algunos estudios han analizado la relación entre este tipo de estrategias educativas y los hábitos de la vida diaria, encontrando resultados positivos (25,26). Sin embargo, existen muy pocos datos que avalen la mejora de los resultados en salud y los resultados académicos en los adolescentes que asisten a EPS. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar los hábitos de vida, incluyendo dieta, actividad física, sueño, uso de pantallas y consumo de tóxicos, en adolescentes de 12 a 15 años inscritos en una EPS en Aragón, e investigar la asociación entre dichos hábitos de vida y el rendimiento académico.

 

Método

 

Diseño 

 

Se realizó un estudio transversal con una muestra de estudiantes de secundaria matriculados en una EPS acreditada en Aragón, España.

 

Participantes y localización 

 

Se reclutaron a 134 estudiantes de secundaria que voluntariamente aceptaron participar en el estudio y cumplieron con los criterios de selección durante el año académico 2018-2019. Los criterios de inclusión fueron estudiantes registrados en los cursos de 1º y 2º de ESO con el consentimiento de los padres y el consentimiento individual. Se excluyó de este estudio a los estudiantes que tuvieran dificultades para comprender el español.

 

Recogida de datos 

 

Se midieron las siguientes variables: sociodemográficas (sexo, curso, edad, número de hermanos, posición del hermano, número de convivientes, nivel educativo de los padres, peso, altura, nivel de salud percibido), hábitos de vida (dieta, actividad física, sueño, uso de pantallas y consumo de tóxicos) y nota global de las diferentes asignaturas.

Los estudiantes completaron un cuestionario anónimo autoadministrado que se les entregó a los participantes en un sobre blanco a principios de abril de 2019, la fecha límite para su finalización fue a finales de abril de 2019.

 

Instrumento 

 

El instrumento original seleccionado para el presente estudio fue el cuestionario utilizado en el estudio Health Behavior in School-aged Children (HBSC) (9). Con el objetivo específico de determinar los hábitos de alimentación, actividad física, sueño, uso de pantallas y consumo de tóxicos, se llevó a cabo una adaptación de dicho cuestionario mediante la selección de las preguntas más convenientes para este estudio. El proceso de adaptación del instrumento se realizó mediante la técnica del panel de expertos (27). Los criterios de inclusión para participar en este proceso incluyeron: a) ser enfermero o médico, b) tener experiencia en salud pública y / o atención comunitaria (mínimo cinco años), y c) participación previa en proyectos y actividades de EPS (mínimo cinco años). Un total de seis expertos participaron en dos sesiones grupales de aproximadamente dos horas cada una, en diciembre de 2017.

 

Análisis de datos 

 

La codificación, el procesamiento y el análisis de los datos se realizaron con el software estadístico STATA / SE v14.0. Las variables categóricas se presentaron mediante frecuencias y porcentajes; las variables numéricas se mostraron utilizando la media y la desviación estándar. Las distribuciones de frecuencia de las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de Chi-cuadrado para examinar las variables independientes asociadas significativamente con el rendimiento académico. Las principales estimaciones se presentaron con un intervalo de confianza del 95%, un margen de error del 5% y un nivel de significación estadística p< 0,05.

 

Consideraciones éticas 

 

Este estudio se adhirió a la normativa europea y española de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018 y Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679). El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por un comité de ética de la investigación local (Ref. Num. 18-216 TA) y fue avalado por la Dirección General de Salud Pública y la Dirección de Innovación, Equidad y Participación del Gobierno de Aragón. Se informó a los participantes sobre los objetivos del estudio, la participación fue voluntaria y se resguardaron en todo momento la confidencialidad y el anonimato. El consentimiento informado de los padres y el consentimiento informado del estudiante se obtuvieron antes de participar en esta investigación.

 

Resultados

 

Como variables sociodemográficas se observa que la media de edad fue de 13,53 años (SD ±0,73 y un intervalo de 12 a 15 años). El 58,21% era mujer. Casi el 23,88 % no estudiaba en el curso que les correspondía por su edad. Solo el 20% era hijo único, aunque la mayoría convivía con la madre y/o el padre, más de un 26% no convivía con su padre (Tabla 1).

 

 

 

 

Respecto a la frecuencia del desayuno, el 11,36% no desayunaba ningún día entre semana, el 2,27% solo desayunaba un día, el 3,79% dos días, el 6,06% tres días, el 6,82% cuatro días y el 69,70% cinco días por semana; el fin de semana el 3,03% no desayuna ningún día, de los cuales el 17,42% desayuna un día y el 79,55% los dos días.

En cuanto a la frecuencia de consumo de alimentos, más de un tercio consumía fruta al menos una vez al día; la mitad consumía dulces y refrescos y/o bebidas azucaradas de forma ocasional; uno de cada cuatro consumía carne de forma diaria; y algo más de la mitad consumían leche o lácteos al menos una vez al día (> 57%) (Tabla 2).

 

 

 

En cuanto al ejercicio físico, se observa que casi la mitad de los estudiantes realizaba ejercicio varias veces por semana.

Destaca que más de un tercio lleva a cabo actividades en equipo varias veces por semana. La mayoría (> 80%) acude al centro escolar andando (Tabla 3).

 

 

En lo que se refiere al sueño nocturno entre semana, solo un 1,49% refirió dormir menos de 5 horas, y el 19,40% entre 5 y 7 horas. El 70,90% dormía entre 7 y 9 horas, y destaca que un 8,21% lo hacía durante más de 9 horas.

En relación con el uso de pantallas, entre semana casi el 30% jugaba >3 horas al día, algunos incluso >7 al día. Durante el fin de semana los datos se incrementaron al 66% más de 3 horas. Solo cerca del 35% ve la TV <2 horas/día entre semana, cifras que en el fin de semana se reducen al 13%. Algo menos del 50% utiliza navegadores y redes sociales (RRSS) >2 horas/día entre semana (Tabla 4).

En el consumo de tóxicos, casi la totalidad de los estudiantes (> 90%) afirma no haber consumido nunca sustancias como tabaco, vino, combinados y chupitos. En cuanto al inicio de consumo de sustancias, más de ¾ partes de los encuestados respondieron que nunca habían bebido alcohol, la gran mayoría respondió que nunca se había emborrachado ni fumado y en todos los casos negaron el consumo de cannabis (Tabla 5).

 

 

 

 

En cuanto al consumo de tabaco en personas cercanas, el 66,17% de las madres y el 65,91% de los padres no fuman. El 86,94% de los hermanos no fuma y el 2,70% lo hace a diario. En cuanto al mejor amigo/a, el 93,89% no fuma.

Respecto a la frecuencia de consumo de drogas, el 100% de los participantes afirma no haber consumido nunca cocaína, éxtasis o pastillas o MDMA, anfetaminas o speed, medicamentos para colocarse ni LSD. Atendiendo al consumo de marihuana o hachís (porros) y otras drogas, el 99,25% contestó “nunca” y el 0,75% “1-2 veces”. Respecto al consumo de pegamento o disolventes, el 97,76% respondió que nunca había consumido, 1,49% respondió haberlo hecho 1-2 veces y el 0,75% respondió haber consumido 3-5 veces.

En lo referente al rendimiento académico, la nota media global fue de 6,39 sobre 10 con una DS de 1,26. El 11,94% obtuvo una nota global de insuficiente, 23,88% de suficiente, 24,63% de bien, 26,12% de notable y el 13,43% obtuvo sobresaliente.

Se observaron los siguientes datos significativos (Tabla 6).

El resto de las variables de resultado no mostraron relación significativa alguna con las variables independientes.

 

 

 

 

Discusión 

 

El principal objetivo de este estudio ha sido determinar los hábitos diarios de los estudiantes, y explorar si existe relación con su rendimiento académico. Se ha estudiado en un centro acreditado como EPS, centros que mantienen un compromiso de al menos tres años con esta filosofía educativa, desarrollando actividades de promoción de hábitos saludables con un enfoque salutogénico. Todo ello priorizando determinadas acciones de Educación para la Salud, no solo con el objetivo de mejorar los resultados en salud, sino para contribuir también a la mejora de su rendimiento académico (24).

 

Resultados en salud 

 

La salud percibida de los estudiantes fue mayoritariamente buena o excelente, lo que coincide con los resultados del estudio HBSC 2014.

En cuanto a la alimentación se ha observado que un elevado porcentaje de los estudiantes encuestados desayunan a diario, al igual que ocurre en otros estudios (9,18), lo que se interpreta como un resultado positivo en salud. El consumo de alimentos saludables como frutas y verduras es moderado y el de alimentos no saludables como dulces, refrescos y/o aperitivos salados es algo más bajo, datos similares a estudios poblacionales como HBSC (9,28). El bajo consumo de alimentos no saludables observado constituye un dato esperanzador, y constata el trabajo en asesoramiento nutricional a los estudiantes en las EPS; no obstante, es necesario continuar en esta línea educativa para aumentar el consumo de otros alimentos saludables y mejorar globalmente los hábitos de alimentación de los adolescentes.

En lo concerniente a la actividad física, destacar que la gran mayoría de los estudiantes acudan al centro escolar andando, aumentando el tiempo diario de ejercicio físico, lo que repercute en una mayor adherencia al hábito de caminar. Conviene recordar que el desarrollo de intervenciones de cambio tiene un claro perfil intersectorial, y el papel de la escuela (en confluencia con el sistema sanitario, la propia comunidad y los técnicos de la administración) es esencial para la promoción de los desplazamientos activos y seguros a la escuela (29).

El nivel de actividad física en tiempo de ocio es moderado, dato similar al de encuestas nacionales como ENSE (28), pero que difiere del estudio HBSC (9), que encontró niveles más elevados. Por este motivo se opina que los presentes resultados muestran una debilidad en la actividad física y ofrecen un amplio margen de mejora, siendo necesario continuar trabajando la promoción del ejercicio físico en tiempo de ocio, que pueda proporcionar una mejor forma física y mejor salud mental.

A largo plazo, esto puede resultar en adultos con hábitos consolidados de ejercicio físico y con mejores resultados en salud (30).

Respecto al sueño, hay una mayoría de participantes que cumplen con las recomendaciones actuales, lo cual es un dato positivo que concuerda con estudios como el de Portoles et al. (31) y HBSC (9). La necesidad de reposo/sueño es esencial para los jóvenes, y justifica la promoción de este hábito por las EPS, ya que algunos estudios (13,32) sugieren que niveles adecuados de reposo y sueño (más de 8,5 horas de sueño de calidad) podrían mostrar relación con la mejora del rendimiento académico.

En cuanto al uso de pantallas se observa que la mayor parte de los participantes no cumple las recomendaciones máximas de dos horas diarias, como ocurre en múltiples estudios (9,28,33); esto parece estar relacionado con un mayor sedentarismo y con la reducción del nivel de ejercicio físico en tiempo de ocio. Por ello es importante el esfuerzo preventivo, no solo para garantizar un buen uso de las pantallas, sino para fomentar otro tipo de actividades lúdicas que incluyan un mayor nivel de actividad física, como actividades y juegos grupales que promueven la buena salud psicosocial, mejorando las habilidades emocionales, sociales y relacionales.

Respecto al consumo de tóxicos se encuentran datos de consumo bajos de tabaco, alcohol y otras drogas, lo cual difiere de otros estudios que obtuvieron porcentajes más altos (9,16,28,34). Los resultados más positivos pueden ser debidos a que este estudio incluye una franja de edad más baja que otros estudios, en las que se podría dar un mayor consumo de estas sustancias. No obstante, en este trabajo se observa que la edad del primer contacto con los diferentes tóxicos es más tardía, lo que manifiesta una mejora en los hábitos de los adolescentes (35).

 

Rendimiento académico 

 

Aunque existen algunas relaciones estadísticamente significativas entre hábitos y rendimiento académico (la convivencia con el padre, el consumo de frutas y refrescos, la actividad física en horas y la actividad física individual, así como el uso de pantallas como entretenimiento con el rendimiento académico), los resultados no son determinantes para aclarar completamente dichas relaciones. Otros autores tampoco encontraron relación o encontraron relaciones poco claras.

Antecedentes recientes (10,19) no encontraron una relación significativa entre los hábitos alimentarios y el rendimiento académico. Tampoco Ibarra Mora (5) ha podido confirmar la relación entre el tipo de alimentos consumidos y el rendimiento académico, pero sí encuentra relaciones positivas entre el nivel de actividad física y el resultado en algunas asignaturas, lo cual no despeja las dudas; los mismos resultados encontraron Cladellas et al. (14).

Otros estudios (2), en cambio, sí encuentran una tendencia positiva entre alguna de las recomendaciones diarias de ejercicio físico y el rendimiento académico, aunque sin resultados significativos claros. Finalmente, Ishihara et al. (36) sí que observó una relación significativa entre la actividad física y el rendimiento académico, pero no encontró relación directa.

Parece obvio que esta disparidad de resultados en las relaciones entre la actividad física y el rendimiento académico justifica el desarrollo de nuevos estudios, con muestras de mayor tamaño y de carácter multicéntrico, que contribuyan a mejorar la evidencia.

 

Escuelas Promotoras de Salud 

 

En general, la literatura que explora la relación entre el programa de EPS y los resultados en salud es escasa, y se observan potencias de efecto más bien bajas. Además, no se han encontrado estudios que relacionen el programa de EPS con los resultados académicos.

Algunos estudios habían encontrado una mejora de ciertos hábitos diarios en las EPS (consumo de alimentos saludables, realización de actividad física y uso de pantallas) (25,26); estas son variables que se han incluido en este estudio, y aunque se han encontrado ciertas relaciones significativas, no se ha podido comprobar su causalidad debido probablemente al diseño transversal empleado.

Las bases teóricas que describen las actividades que incluye el programa de EPS son sólidas y prometen una importante mejora en los resultados en salud de los jóvenes (4,24,37). Además, la transversalidad de estas actividades en la escuela, combinada con el desarrollo de habilidades sociales, emocionales y cognitivas, podría favorecer también la mejora de los resultados académicos.

Aunque en este estudio se encuentran algunos hábitos mejorables, los datos de consumos de alimentos saludables y el nivel de actividad física son aceptables y el consumo de tóxicos se considera bajo, lo que puede ser consecuencia del trabajo realizado por esta comunidad educativa por la aplicación del programa de EPS. Es posible que si persiste en el tiempo el programa, los hábitos de vida podrán seguir una tendencia favorable, con una mejora de los resultados académicos a medio plazo.

 

Limitaciones del estudio 

 

Como principal limitación de este estudio cabe señalar que al tratarse de un diseño exploratorio, la muestra no es demasiado amplia, y por ello no es generalizable; es posible también que, por esta razón, se haya encontrado pocas relaciones significativas. Además, el diseño transversal impide demostrar causalidad entre variables, lo que aconseja diseñar y desarrollar nuevos estudios longitudinales y/o experimentales para ampliar la evidencia disponible.

 

Conclusiones

 

Este estudio acerca a la realidad de los adolescentes aragoneses, a su forma de vivir, sus resultados en salud y su relación con los resultados académicos. Aunque no se puede asegurar la relación, los resultados de este estudio ponen en valor el trabajo realizado por el centro escolar en cuanto a promoción de la salud se refiere, dentro del marco de las EPS.

En consecuencia, es necesario implementar líneas de investigación que evalúen el impacto de las intervenciones del programa de EPS sobre los resultados en salud y los resultados académicos en comparación con centros no acreditados, y también hacer un seguimiento longitudinal en el tiempo para valorar posibles cambios en los centros que soliciten la acreditación como EPS.

 

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La Consejería de Salud de la Rioja en colaboración con la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), presentan el programa a desarrollar en La Rioja con motivo de la "XXII Semana sin Humo", bajo el lema "Dejar de fumar, tu otra vacuna". Las actividades se desarrollarán hasta el próximo día 31, "Día Mundial sin Tabaco" que celebra la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyo lema es "Comprométete a dejarlo durante la COVID-19".

¡Súmate con Maite Chocarro, enfermera del "Centro de Salud 7 Infantes" y miembro de AEC, a la Campaña de la OMS con la iniciativa #por7razonesdejadefumar!

El Comité Científico del VI Congreso Internacional, XII Nacional y VIII Encuentro Nacional de Tutores y Residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria ha ampliado el plazo para el envío de resúmenes de los trabajos hasta el próximo día 14 de junio (21:00).

#AECSevilla21