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CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Porcar Serrador R, Ruiz Hontangas A. La comunicación y la entrevista motivacional en la relación terapéutica enfermera en Atención Primaria: revisión bibliográfica. RIdEC 2019; 12(2):38-46.
Autores
1 Raquel Porcar Serrador, 2 Dr. Antonio Ruiz Hontangas
- Graduada en Enfermería.
- Profesor. Escuela de Enfermería La Fe. Valencia. Grupo de Investigación Emergente Acreditado GREIACC, ISS La Fe (Valencia)
CONTACTO:
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Resumen
Objetivo: analizar el impacto de la comunicación terapéutica y la entrevista motivacional para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en Atención Primaria.
Método: se llevó a cabo una revisión bibliográfica narrativa en las bases de datos: Cuiden Plus, Dialnet Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase y CINAHL. Criterios de inclusión: artículos escritos en inglés, español y portugués, publicados entre 2008-2019, ambos inclusive, que estuviesen relacionados con las enfermeras y/o estudiantes de enfermería, con centros de Atención Primaria y/o escuelas de enfermería, y que estudiasen a la población adulta. Se evaluó la calidad documental mediante las planillas CASPE y STROBE, y los niveles de evidencia y grado de recomendación CEBM.
Resultados: la empatía, la escucha activa y el trato son las habilidades comunicativas más percibidas por los pacientes. El entrenamiento en habilidades comunicativas suministra un progreso en las capacidades de comunicación interpersonales y en la satisfacción en los pacientes. Las enfermeras describen la entrevista motivacional como un modelo que promueve y guía la relación interpersonal.
Conclusiones: los pacientes consideran que las enfermeras españolas deberían mejorar la empatía, la escucha activa y el trato que se les ofrece. En Latinoamérica, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades con mayor puntuación de satisfacción. Una formación en habilidades comunicativas mejora la comunicación terapéutica. La entrevista motivacional se manifiesta como un beneficio mutuo enfermera-paciente.
PALABRAS CLAVE:
relación terapéutica ; habilidades comunicativas ; entrevista motivacional ; comunicación terapéutica ; Atención Primaria ; enfermería.
Title:
Communication and motivational interview in the nursing therapeutic relationship in Primary Care: a bibliographical review
ABSTRACT:
Purpose: to analyze the impact of therapeutic communication and motivational interview to establish a therapeutic relationship in the population attended by nurses in Primary Care.
Method: a narrative bibliographic review was carried out in the following databases: Cuiden Plus, Dialnet Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase, and CINAHL. Inclusion criteria: articles written in English, Spanish, and Portuguese, published between 2008-2019, both inclusive, that were related to nurses and / or nursing students, and to Primary Care centers and/or nursing schools, and focused on the adult population. Documentary quality was assessed using CASPE and STROBE forms, as well as levels of evidence and CEBM recommendation grades.
Results: empathy, active listening and manner are the communication skills most perceived by patients. The communication skills training led to better interpersonal communication skills and improved patient satisfaction. Nurses describe the motivational interview as a model that promotes and guides interpersonal relationships.
Conclusions: patients believe that Spanish nurses should improve empathy, active listening, and their manner in interacting with them. In Latin America, active listening and respectful manners are the skills achieving the highest satisfaction score. Training in communication skills improves therapeutic communication. The motivational interview entails as a mutual benefit for nurses and patients.
KEYWORDS:
therapeutic relationship; communicative skills; motivational interview; therapeutic communication; Primary Care; nursing.
Introducción
La comunicación es un proceso continuo y dinámico entre dos personas, por la cual una de ellas puede afectar a otra a través del lenguaje, gestos, miradas… formado por una serie de acontecimientos variados y continuamente en interacción (1,2). Implícito a dicho concepto se encuentra el estrecho e íntimo vínculo que tiene con la relación terapéutica en la profesión enfermera (1,3). Las enfermeras, dentro del ejercicio de su práctica como gestoras de cuidados, poseen dos pilares fundamentales como son la comunicación y el tipo de relación que se entabla con las personas, siendo instrumentos básicos que potencian el efecto de sus intervenciones (4). El objetivo es conseguir que la persona se sienta comprendida mediante un establecimiento de objetivos comunes y un intercambio de ayuda mutua, donde la enfermera detecta sus necesidades desde una perspectiva holística, ayudándole a utilizar sus propios recursos para afrontar los problemas (1,5). Estudios recientes (6,7) afirman que dicha relación tiene un efecto terapéutico. En suma, otro estudio (8) añade que las actitudes y destrezas desempeñadas por las enfermeras cuando se comunican tienen un efecto directo en la relación terapéutica. Por ello, debe estar cimentada por el adecuado manejo de las habilidades comunicativas (empatía, cordialidad, respeto escucha activa) (9-12).
La entrevista motivacional (EM) es una intervención validada empíricamente y diseñada para encontrar un modo constructivo de superar los retos que suelen aparecer cuando una enfermera se adentra en la motivación para el cambio de la persona atendida, de modo que esas personas se persuadan así mismas para cambiar en función de sus propios valores e intereses (13,14). Proporciona a la enfermera una sintonización con la situación psicológica de la persona, dando lugar a una mejora en la calidad de su relación (15).
A modo de justificación, la comunicación en los servicios sanitarios (concretamente en el primer nivel asistencial) es un proceso que debe estar planificado para poder conseguir motivar a los pacientes en la adopción de nuevas actitudes y comportamientos, y ha de ser considerada como una herramienta principal en el desarrollo de la relación terapéutica (16). Facilitar cambios en el comportamiento de salud de los pacientes es una parte crítica de la práctica de las enfermeras de Atención Primaria (AP) para promover la salud y prevenir y controlar las enfermedades crónicas (17).
Gran parte de la atención sanitaria se encuentra ligada a la gestión de estas enfermedades, en las cuales la conducta y el estilo de vida determinan la salud, su calidad de vida y su longevidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (18), las enfermedades crónicas se deben en gran medida a factores de riesgo comportamentales. Es por ello que las enfermedades crónicas representan uno de los mayores desafíos del siglo XXI (19). Estadísticamente en el ámbito mundial es la principal causa de muerte, habiendo causado 38 millones (el 68%) de defunciones registradas en 2012 (19). El abordaje de esta población exige otro enfoque más amplio, con nuevas variables de actuación que tengan en cuenta la prevención, la atención integral y el protagonismo del propio paciente. En definitiva, un nuevo enfoque centrado en la persona y no en la enfermedad (20). Ante esta situación, un abordaje motivacional permite a la enfermera colaborar en el proceso de cambio mediante la aplicación de un estilo centrado en la experiencia del paciente bajo un clima de empatía, tolerancia, cooperación mutua y respeto (21,22).
A la vista de lo expuesto se considera importante profundizar en el tema propuesto planteando la siguiente pregunta de investigación: “¿Cuál es el impacto de la comunicación terapéutica y la EM para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en Atención Primaria (AP)?”
El objetivo del estudio fue analizar el impacto de la comunicación terapéutica y la EM para establecer una relación terapéutica sobre la población atendida por las enfermeras en AP. Como objetivos secundarios se plantean describir las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras en AP, determinar la eficacia de la formación en habilidades comunicativas de las enfermeras y/o estudiantes de enfermería respecto a la relación con el paciente, y evidenciar las experiencias de las enfermeras de AP respecto al desempeño de la EM en la relación terapéutica.
Método
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa realizada en marzo de 2019, incluyéndose en la estrategia de búsqueda combinaciones de las palabras clave extraídas de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) (relación enfermera-paciente, comunicación, enfermería, entrevista motivacional y Atención Primaria), de los Medical Subject Headings (Mesh) (nurse-patient relations, communication, health communication, nursing, primary care nursing, motivational interviewing y primary health care) y sinónimos de los términos en español e inglés. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR. Se consultaron las bases de datos electrónicas Cuiden Plus, Dialent Plus, Scielo, Lilacs, Pubmed, Embase y CINHAL. Posteriormente se llevó a cabo una revisión bibliográfica inversa.
Como criterios de selección se incluyeron estudios publicados entre 2008-2019, ambos inclusive, escritos en inglés, español y portugués, que estuviesen relacionados con las enfermeras y/o estudiantes de enfermería, AP y/o escuelas de enfermería y que estudiasen a la población adulta. Se aceptaron estudios de tipo cuantitativo y/o cualitativos originales, con una puntuación igual o superior a 8 puntos en lectura crítica empleando las planillas de CASPE (23), y mayor o igual de 20 puntos con la aplicación de la declaración STROBE (24), así como, con un nivel de evidencia y grado de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) de Oxford (25) igual o superior a 4C. Se excluyó la literatura gris, tesis de maestría o doctorales, así como artículos cuya población de estudio fuese exclusivamente en unidades de hospitalización y en población infantil. Excepcionalmente se aceptó un estudio fuera del rango temporal establecido por su relevancia para el estudio (obtenido en la búsqueda inversa). En la revisión bibliográfica se siguieron los criterios de calidad de la declaración Prisma (26).
Las variables del estudio fueron: la percepción y satisfacción de los pacientes respecto a las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras de AP, la satisfacción de los pacientes y los resultados obtenidos tras la formación en habilidades comunicativas respecto a la relación con los pacientes y las experiencias de las enfermeras en el desempeño de la EM en la relación terapéutica.
La búsqueda inicial generó 6.778 resultados. Después de aplicar los criterios de selección, los filtros y límites correspondientes, descartar duplicados y la lectura del título y resumen, se redujo a 13 resultados. Siguiendo con el cribado, tras la lectura crítica de los estudios se retiraron cuatro. Mediante la búsqueda inversa se añadieron dos artículos, quedando un total de 11 artículos seleccionados (Figura 1). El tipo de análisis de la información realizada fue narrativo, agrupando según los objetivos específicos del estudio.
Resultados
Entre los 11 artículos seleccionados se encontraron cuatro estudios observacionales descriptivos (27-30), dos estudios cualitativos (31,32), tres ensayos clínicos aleatorizados (33-35) y dos estudios cuasiexperimentales (36,37). En la Tabla 1 se refleja la síntesis de estos estudios con sus principales objetivos, resultados, puntaciones tras la lectura crítica, así como su calidad documental. Respecto al nivel de evidencia y grados de recomendación CEBM (25): siete estudios han obtenido una puntuación 4C (27-33, 37), un estudio 3b B (36), un estudio 3b C (35), un estudio 1b B (34) y un estudio 1b A (33).
Para describir el primer objetivo se utilizaron estudios que contemplasen la percepción y la satisfacción de los pacientes atendidos (27-30).
En el estudio de Ruiz et al. (27) registraron información sobre la necesidad de promover cursos de habilidades comunicativas de carácter básico en respeto, cortesía o escucha activa. De una muestra de 237 pacientes, un 17,4% señaló como propuesta de mejora las habilidades comunicativas: empatía, escucha activa y el trato amable, cercano y personal.
El estudio de Dios et al. (28) demostraron la necesidad de diseñar programas formativos sobre habilidades comunicativas dirigidos a las profesionales de enfermería con el objetivo de adecuar la implicación de los pacientes en la toma de decisiones en las consultas de manera más adecuada. Asimismo, obtuvieron en sus resultados la empatía, la escucha activa y el trato como habilidades comunicativas para mejorar por parte de las enfermeras. Un 26,1% planteó propuestas de cambio a través de un cuestionario con preguntas abiertas, indicando la necesidad de recibir una atención y un trato cercano.
Sánchez et al. (29) hallaron que un 85% de los usuarios percibió que la enfermera les escuchaba atentamente, frente a un 14% que no percibió tal respuesta. Sobre el trato respetuoso, el 89% de los pacientes contestó que siempre la enfermera lo trata de manera respetuosa. El presente estudio no evidenció datos relacionados con la empatía ni con las demás habilidades comunicativas (educación y cordialidad). Como hallazgo a resaltar, no obtuvieron sugerencias de mejora en relación con las habilidades comunicativas empleadas por las enfermeras y, sin embargo, las profesionales (53%) refirieron no contar con el apoyo por parte de las instituciones para la capacitación continua sobre habilidades comunicativas por falta de personal.
Góes et al. (30) hallaron que la escucha activa fue la habilidad comunicativa más presente en las interacciones. En las mismas líneas, obtuvieron un registro respecto a la calidad de la interacción, evaluada por unos jueces expertos en habilidades comunicativas (con una puntuación de 2,03% mala, 21,69% regular, 62,87 buena y 13,45 excelente). Respecto a las demás habilidades comunicativas (empatía, atención, respeto, educación y cordialidad), no se observaron datos en el estudio.
Para identificar el segundo objetivo se seleccionaron tres estudios que contemplasen la satisfacción de los pacientes (32,34,36) y dos estudios que examinasen el resultado de la formación en habilidades comunicativas (35,37).
Claramita et al. (36) hallaron una mejora en la capacitación de comunicación enfermera-usuario. Los resultados obtenidos respecto al grupo de control evidenciaron que los mayores porcentajes de satisfacción se justifican en el grupo que ha recibido una formación. Los autores determinaron que los resultados obtenidos podrían utilizarse como referencia para determinar la conclusión de que la formación impartida aporta una mayor capacidad de comunicación en los estudiantes que fueron entrenados y, por tanto, una prosperidad en la relación terapéutica.
El estudio piloto de medidas antes-después realizado por Robles et al. (37) presentó un beneficio considerable tras el entrenamiento, estimando que las de habilidades de comunicación, capacidad de motivación, la empatía, la reflexión y la capacidad para el cambio se incrementaron después del ejercicio.
Fukui et al. (33) afirmaron la importancia de la formación en habilidades comunicativas en las enfermeras, mejorando la calidad de vida de los pacientes, así como su satisfacción con la relación. En suma, las enfermeras del grupo experimental proporcionaron información más intensa y más apoyo emocional y, como resultado, una mejora en los aspectos mentales de la calidad de vida del paciente. Este hallazgo se confirmó con la mejora de la satisfacción con las enfermeras.
Marín et al. (35) confirmaron la hipótesis de que después de un entrenamiento en habilidades sociales a alumnos de enfermería, mejorarían sus capacidades de comunicación interpersonal. Entre los resultados obtenidos revelaron diferencias estadísticamente significativas respecto al nivel de habilidades sociales.
Wilkinson et al. (34) demostraron que la calidad de las enfermeras en las habilidades de comunicación mejoró después de asistir a un curso, un 94,3% de las enfermeras del grupo experimental tuvo una mejoría. Además, hallaron un aumento de confianza entre la enfermera y el usuario, aumentando un 18,16% en el grupo de intervención frente a una disminución de 0,7% en el grupo control. Sobre la satisfacción de los pacientes, el grupo intervención obtuvo una media de 67/100 puntos en relación con 64/100 puntos del grupo control.
En respuesta al tercer objetivo se seleccionaron estudios que contemplasen las descripciones de las enfermeras que aplicaran en su trabajo diario la EM en las consultas (31,32). Brobeck et al. (32) realizaron un estudio observacional descriptivo; en él, las descripciones más relevantes fueron que la EM es un método calificado como exigente, enriquecedor y útil. Además, recolectaron información acerca de que la EM promueve la sensibilización y la orientación en la relación terapéutica e, igualmente, siendo una herramienta valiosa para la práctica de promoción de la salud.
El estudio de Östlund et al. (31) registró que las enfermeras que aplicaban la EM experimentaron un beneficio mutuo (enfermera-paciente) y una mejora en el desarrollo de habilidades para establecer una relación terapéutica. De la misma forma indicaron que se requiere una apertura intrínseca, disposición e interés en aprender el método (EM) en sí mismo.
Discusión y conclusiones
Los resultados de las investigaciones (26,28,30) coinciden en la necesidad de la formación en habilidades comunicativas por parte de las profesionales enfermeras, con la finalidad de mejorar la atención e interacción con los pacientes y favorecer las relaciones interpersonales.
Asimismo, los estudios de Ruíz et al. (27) y Dios et al. (28) demuestran que las habilidades comunicativas: empatía, escucha activa y el trato respetuoso, son percibidas por los pacientes de manera deficiente y calificadas insatisfactoriamente por parte de las enfermeras; sin embargo, no se registraron datos sobre la cordialidad, la educación y el respeto. Coincidiendo, Góes et al. (30) hallan la escucha activa como la habilidad comunicativa más empleada por las enfermeras y, a diferencia de otros estudios (27,28), la puntuación obtenida tras la evaluación es favorable. Por otro lado, Sánchez et al. (29) evidencian una grata satisfacción percibida por los usuarios respecto al trato respetuoso y la escucha activa, observando una diferencia significativa respecto a otros estudios (27,28).
En efecto, respecto a los resultados obtenidos tras la formación en habilidades comunicativas, Claramita et al. (36) y Marín et al. (35) coinciden en que el entrenamiento sobre las estudiantes de enfermería suministra como resultado un progreso en sus capacidades de comunicación interpersonal. En las mismas líneas, Robles et al. (37) demuestran un avance, en las habilidades de comunicación de las alumnas, añadiendo, además, una capacidad de motivación, empatía, reflexión y capacidad para el cambio. Los estudios (34-36) concluyen afirmando que un entrenamiento en habilidades de comunicación en estudiantes de enfermería aporta una mayor capacidad de comunicación terapéutica. En relación con estudios cuya muestra son enfermeras profesionales, Fukui et al. (33) señalan que tras el entrenamiento en habilidades comunicativas las profesionales tienen una mejora en la capacidad de proporcionar información más intensa y más apoyo emocional, dando lugar a una mejora en los aspectos mentales de la calidad de vida del paciente. Por otra parte, Wilkinson et al. (34) confirman un aumento de confianza entre la enfermera y el paciente. Ambos (33,34) manifiestan la importancia de la formación en habilidades comunicativas para las enfermeras con la finalidad de mejorar el vínculo terapéutico.
En cuanto a la satisfacción, en el estudio de Claramita et al. (36), el grupo de estudiantes que recibió la formación obtuvo un porcentaje de satisfacción del 100%. De igual modo, Fukui el al. (33) también demuestran implícitamente un incremento en la satisfacción con los pacientes mediante la medición de otros parámetros. Sin embargo, en el estudio de Wilkinson et al. (32) los pacientes evaluaron con 67/100 puntos a aquellas enfermeras que habían recibido el curso dando como resultado una leve mejora respecto a la satisfacción; se observa así una diferencia llamativa en entre el resultado del estudio de Claramita el al. (36) y Wilkinson el al. (34).
Tras evidenciar las experiencias de las enfermeras de AP respecto al desempeño de la EM en la relación terapéutica, Brobeck et al. (32) hallan que las enfermeras describen la EM como una manera de guiar la relación de ayuda, considerando la participación activa del paciente y teniendo la oportunidad de influir en su situación. En las misma línea, Östlund et al. (31) señalan que la EM promueve la relación interpersonal, con una atmosfera positiva y un enfoque respetuoso, dando lugar a promover y reforzar su capacidad empática. Del mismo modo fomenta un diálogo abierto y una escucha activa. Brobeck et al. (32) añaden que para que la EM sea lo más eficaz posible, las enfermeras tienen que demostrar a los usuarios comprensión y respeto durante el dialogo. Ambos estudios (31,32), coinciden en la descripción de que para establecer confianza y conseguir una conexión terapéutica es esencial escuchar con atención y respetar la opción del paciente. A los pacientes les incita a capacitar y reflexionar sobre ellos mismos para conseguir un objetivo, así como el desarrollo de la capacidad de las enfermeras para aumentar la motivación del usuario para el cambio y la mejora de su propia capacidad enfática.
Entre las limitaciones encontradas es preciso exponer que se encontraron pocos estudios en España, limitando los resultados a zonas geográficas concretas, dando lugar a resultados poco representativos. Asimismo, el reducido número de estudios y las muestras de escaso tamaño han sido un obstáculo para encontrar la tendencia, realizar relaciones y generalizaciones significativas a partir de los datos obtenidos.
Con todo, para futuras líneas de investigación sería interesante realizar estudios que contemplasen las habilidades comunicativas y la práctica de la EM empleadas por las enfermeras en zonas geográficas concretas y diversas, así como realizar estudios multicéntricos en AP, focalizando en las percepciones de los usuarios, con la finalidad de mejorar la comunicación terapéutica. Igualmente es conveniente reflexionar sobre la formación en dichas habilidades durante la formación académica en el grado de enfermería.
En conclusión, la empatía, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades comunicativas que los usuarios perciben como elementos de mejora en las enfermeras españolas. En los países latinoamericanos, la escucha activa y el trato respetuoso son las habilidades con mayor puntuación de satisfacción por parte del usuario. Optimizar la formación en habilidades comunicativas mejora la comunicación terapéutica, conjuntamente con un aumento de la satisfacción de las personas atendidas respecto a la relación, tanto de las profesionales como de las/os alumnas/os de enfermería. La EM es un método que promueve la relación interpersonal, cuya aplicación se manifiesta con un beneficio mutuo (enfermera-paciente).
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CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO:
Vázquez-Torres C, López-Gómez J, Martínez-Riera JR. Abordaje de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria. RIdEC 2019; 12(2):47-60.
Autores
1 Carlos Vázquez-Torres, 2 Jorge López-Gómez, 3 José Ramón Martínez-Riera
- Graduado en Enfermería. Licenciado en Biología por la Universidad de Alicante.
- Máster Gestión y Dirección de Servicios Sanitarios por la Universidad Internacional de la Rioja. Enfermero en los Departamentos de Salud de Torrevieja y Vinalopó de Ribera Salud.
- Doctor por la Universidad de Alicante. Profesor Titular Departamento Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad de Alicante.
CONTACTO:
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Resumen
Objetivo: conocer si las intervenciones comunitarias que se han llevado a cabo para lograr el control de las arbovirosis han sido efectivas.
Método: revisión bibliográfica basada en la recolección y análisis descriptivo y comparativo de datos relacionados con el control de, al menos, una de las siguientes arbovirosis: fiebre amarilla, dengue, chikungunya o zika desde la perspectiva comunitaria. La búsqueda se realizó en las bases de datos: Ovid/Medline(R), Pubmed y Scielo siguiendo los criterios de búsqueda que comprenden artículos originales y revisiones en inglés, español o portugués publicados entre 2013 y 2019 disponibles en internet, en texto completo, acceso libre.
Resultados: se seleccionaron n= 11 estudios que evidencian que las intervenciones comunitarias son efectivas en el control de las arbovirosis. Estas produjeron un aumento del conocimiento de la población sobre las arbovirosis y de su interés en participar en acciones preventivas, así como una reducción en las densidades del vector.
Conclusiones: las intervenciones comunitarias son efectivas y han de ser el eje fundamental en el control de las arbovirosis. El éxito en la prevención se basa en la participación comunitaria, en la educación para la salud y en cómo la población, mediante su empoderamiento, puede controlar los criaderos de mosquitos.
PALABRAS CLAVE:
infecciones por arbovirus; participación de la comunidad; agentes comunitarios de salud; educación para la salud; fiebre amarilla; dengue; virus de chikungunya; virus del Zika.
Title:
Approach to arboviroses from a community perspective
ABSTRACT:
Purpose: to find out whether or not the community interventions that have been carried out to control arboviroses have been effective.
Method: a literature review based on collection and analysis of descriptive and comparative data related to the control of at least one of the following arboviroses: yellow fever, dengue fever, chikungunya, or zika, from a community perspective. The following databases were searched: Ovid/Medline(R), Pubmed, and Scielo, using search criteria that included original articles and revisions in English, Spanish, or Portuguese, published between 2013-2019, available on the Internet, in full text and with a free access.
Results: n= 11 studies showing that community interventions are effective in controlling arboviroses were selected. Such interventions resulted in an increased population's knowledge about arboviroses and an increased interest in participating in preventive measures, as well as a reduction in vector densities.
Conclusions: community interventions are effective and must be the fundamental axis in the control of arboviroses. Success in the prevention of arboviroses is based on community involvement, health education and how people's empowerment can control mosquito breeding sites.
KEYWORDS:
arbovirus infections; community involvement; community health workers; health education; yellow fever; dengue; chikungunya virus; Zika virus.
Introducción
Las arbovirosis son un conjunto de enfermedades víricas febriles transmitidas por mosquitos que afectan a millones de personas en áreas tropicales y subtropicales de África, Asia y América principalmente (1-4). Hay unas 500 enfermedades producidas por arbovirus (5), pero las que tienen mayor incidencia son la fiebre amarilla, el dengue, la chikungunya y el zika. Estas enfermedades pueden ser transmitidas por varias especies de mosquitos, de esta forma Aedes aegypti actúa como vector de fiebre amarilla, dengue, chikungunya y zika; Aedes albopictus es vector de dengue, chikungunya y zika; y Aedes polynesiensis es vector del dengue. Por otra parte, la fiebre amarilla también puede ser transmitida por mosquitos del género Haemagogus. Las hembras de los mosquitos previamente mencionados ingieren los virus junto con la sangre de un portador infectado, ya sea una persona o un animal, y posteriormente, tras la infección del propio mosquito, inoculan el virus a otra persona al volver a ingerir sangre.
Estas enfermedades están dentro de las llamadas enfermedades desatendidas por su mayor incidencia entre las áreas más pobres del mundo y por su historia de no haber sido eficazmente atendidas por la comunidad internacional (6,7). Las mujeres y los niños son los más susceptibles y quienes más sufren sus consecuencias (8-10). Para mitigar el problema de las enfermedades desatendidas se requiere de profesionales sanitarios y un esfuerzo conjunto de la comunidad internacional (11).
Las enfermedades transmitidas por insectos vectores son complejas y dependen de la interacción de factores biológicos, ecológicos, sociales y económicos. Es decir, los determinantes de salud juegan un papel clave en la probabilidad de sufrir este tipo de enfermedades. En ausencia de vacunas (excepto para la fiebre amarilla), las estrategias de control vectorial junto con medidas preventivas personales pueden reducir la incidencia de estas enfermedades (12). Para alcanzar mejores resultados en el control vectorial es necesaria una participación comunitaria activa y realizar actividades de promoción de la salud (12,13). Como en muchos casos de problemas comunitarios de salud, el conocimiento y la actitud de la población juegan un papel clave y esto ocurre también en la implementación de medidas de control de las enfermedades transmitidas por vectores.
Cabe también señalar que la figura de la enfermera comunitaria sería la que se encargaría de este tipo de problemas en España; sin embargo, en países de bajos ingresos donde se dan la mayoría de estas enfermedades, la utilización de agentes comunitarios de salud ha sido la estrategia tomada para intentar solucionar el problema de la falta de profesionales. El uso de miembros de la comunidad para proporcionar servicios básicos de salud o información básica es un concepto que ha existido desde hace unos 50 años (14).
Desde el punto de vista epidemiológico, el virus chikungunya y el zika de origen africano se han extendido de forma generalizada por el continente americano desde 2013. Fue en Brasil donde comenzó la gran onda epidémica que se dispersó y expandió rápidamente por toda la América continental. En 2016, la Organización Mundial la Salud (OMS) reportó 69 países y territorios con transmisión vectorial. Además, 11 países habían notificado casos de transmisión de persona a persona, probablemente por vía sexual y 15 países reportaron casos de microcefalia y otras malformaciones del sistema nervioso central. Este brote fue considerado pandemia (15), y junto con la anterior epidemia causada por el virus del chikungunya (16) demuestra la gran capacidad de adaptación y dispersión de las arbovirosis mediadas por mosquitos.
Además, las arbovirosis son un grupo de enfermedades que solo pueden ser eliminadas con la participación de toda la sociedad y los diferentes gobiernos, con un control sanitario estricto y evitando el silencio epidemiológico (17-19). Los profesionales de la salud, en sus diferentes formas, pueden tener un papel clave en la prevención de las arbovirosis mediante la intervención comunitaria, haciendo que exista una participación comunitaria activa y real.
Los motivos citados anteriormente junto con la inexistencia de revisiones previas sobre este tema justifican la realización de una revisión bibliográfica sobre cómo se está abordando el problema de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria.
Los objetivos de esta revisión son conocer si las intervenciones comunitarias que se han llevado a cabo para lograr el control de las arbovirosis han sido efectivas y definir cuáles son los aspectos fundamentales para el control de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria.
Método
Diseño
Este trabajo es una revisión bibliográfica basada en la recolección y análisis descriptivo y comparativo de datos.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda bibliográfica avanzada se llevó a cabo en las bases de datos Ovid/Medline(R), Pubmed y Scielo. Previamente se realizó la búsqueda de términos en el vocabulario estructurado y trilingüe DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud para encontrar los términos MeSH. Los términos obtenidos del DeCS se agruparon en tres subgrupos que aparecen a continuación y se buscaron en Ovid/Medline (R) y Pubmed en todos los campos.
Subgrupo 1: disease prevention, health promotion, primary prevention, health education, nurses, community health, community health nursing, community participation, community health workers.
Subgrupo 2: vector-borne, arboviruses, arbovirus infections, mosquito vectors, mosquito vectors, insect vectors, arthropod vectors, disease vectors.
Subgrupo 3: yellow fever, dengue, dengue virus, zika virus, zika virus infection, chikungunya virus, chikungunya fever, arboviruses, arbovirus infections.
Para la estrategia de búsqueda se combinaron los términos de cada subgrupo mediante el operador booleano OR y los subgrupos se combinaron con el operador AND (Anexo I).
En Pubmed se realizó una primera búsqueda idéntica a Medline y una segunda estrategia de búsqueda cuyos términos de búsqueda fueron: fiebre amarilla (yellow fever), dengue, zika virus, chikungunya virus, arbovirosis, mosquito vectors, combinados con el operador OR. Por otra parte se buscaron los términos: promoción de la salud (health promotion), educación para la salud (health education), agentes comunitarios de salud (community health workers), salud pública (public health), enfermería comunitaria (community health nursing), participación de la comunidad (community participation) combinados mediante el operador OR. Los resultados de estas dos búsquedas fueron a su vez combinadas mediante el operador AND. Finalmente también se buscaron revisiones bibliográficas en Pubmed siguiendo la misma estructura de búsqueda (Anexo II). Además se efectuó una búsqueda inversa a partir de las referencias de artículos seleccionados o de artículos similares sugeridos en las bases de datos.
La estrategia de búsqueda en Scielo se simplificó dado que las mismas estrategias seguidas en Medline y Pubmed no daban resultados (Anexo III).
Selección de estudios
Los criterios de inclusión aplicados fueron artículos originales y revisiones bibliográficas relacionados con el control de, al menos, una de las arbovirosis: fiebre amarilla, dengue, chikungunya o zika desde la perspectiva comunitaria y que evaluasen el impacto de las intervenciones en cuanto a la cantidad del vector, conocimientos y actitudes en la población, efectividad de las intervenciones o participación de la población. Además debían estar en inglés, español o portugués, publicados entre los años 2013 y 2019, disponibles en internet en texto completo y acceso libre. Inicialmente se obtuvieron n= 363 estudios, de los cuales al aplicar los criterios de búsqueda se seleccionaron n= 60, de estos se excluyeron aquellos que no cumplieron los términos de elegibilidad n= 28. Se evaluaron para elegibilidad n= 32 estudios de los cuales se excluyeron aquellos que no abordaban el tema en cuestión n= 18 y aquellos que obtuvieron una puntuación “baja” en la evaluación mediante el instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos (20) n= 3. (Figura 1). Tras la criba se realizó una lectura pormenorizada de los artículos seleccionados y se eligieron n= 11 estudios que aportaban información relevante para el objetivo de la revisión.
Resultados
De los estudios seleccionados n= 11, hay n= 6 que miden el impacto de las intervenciones en la cantidad del vector, ya sea mediante el índice de pupas por persona PPI, el container index CI (% recipientes infestados por larvas o pupas), el Breatou Index BI (número de recipientes infestados por cada 100 casas revisadas), el House Index HI (% de casas infestadas por larvas o pupas) o mediante la respuesta inmunológica en la población y además algunos de estos estudios también evalúan los conocimientos y las actitudes en la población (Tabla 1).
Por otra parte, hay n= 2 estudios seleccionados que evalúan exclusivamente el efecto de las intervenciones en los conocimientos y las actitudes de la población, n= 1 estudio que compara la efectividad entre dos tipos de trampas con la ayuda de la participación comunitaria, n= 1 estudio sobre la puesta en práctica de las intervenciones y n=1 estudio sobre el papel que puede tener la mujer en el control del vector y cuyos resultados se muestran a continuación (Tabla 2).
Los estudios revisados muestran que las intervenciones comunitarias son efectivas en el control de las arbovirosis (12,13,21-24,26,27). Estas produjeron un aumento del conocimiento de la población sobre las arbovirosis y de su interés en participar en acciones preventivas (13,21,25,27), así como una reducción en las densidades del vector (12,20,22-24) y de la exposición de la población al vector (21).
Las intervenciones que describen los estudios, llevadas a cabo con la comunidad, comprenden a escolares, ancianos, hombres, mujeres y actividades como visitas a viviendas, talleres, seminarios, teatro, fiestas, juegos comunitarios, competiciones y recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos.
Por otra parte, los artículos indican que la participación comunitaria puede ser más económica y eficaz que la actividad rutinaria de uso de larvicidas e insecticidas sin participación comunitaria (12,24,25). En el control de las arbovirosis juega un papel fundamental la integración de la mujer, ya que esta puede crear oportunidades de desarrollo económico así como porporcionar acceso a comunidades que de otra forma sería complicado acceder (29).
Además, la evidencia sugiere que existe la necesidad de mejorar el conocimiento y las prácticas preventivas respecto a las arbovirosis y su control en la comunidad, especialmente con la colaboración de los maestros de escuela como educadores en salud (13), así como de adaptar las intervenciones a la población para mejorar la eficacia (28).
Discusión y conclusiones
Se evidencia que las intervenciones comunitarias, especialmente la educación para la salud, son efectivas en el control de las arbovirosis al poder reducir las densidades del vector y aumentar los conocimientos y la participación de la población (12,13,21-26). La población tiene un papel fundamental en la adopción de medidas preventivas que promuevan la reducción de los sitios de cría del vector, que es según indica la Organización Mundial de la Salud (OMS) la medida fundamental para lograr y mantener la reducción de las arbovirosis (30). Por ello, la mayoría de los artículos seleccionados coinciden en promover la recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos de mosquitos mediante la participación activa de la comunidad (12,21-25,29).
Todos los estudios seleccionados coinciden también en la importancia de la educación para la salud para mejorar el conocimiento y las prácticas preventivas respecto a las arbovirosis (12,13,21-29) y especialmente el papel de los maestros de escuela (13). Por otra parte, hay que decir que no siempre un mayor conocimiento implica la puesta en práctica de las acciones preventivas (31) y que hay variabilidad en las actividades de educación para la salud llevadas a cabo en los estudios.
Cabe destacar también el papel que las mujeres pueden tener en el control de las arbovirosis al crear oportunidades de desarrollo económico o facilitar el acceso a ciertas comunidades (29) y, sin embargo, solo se encontró un estudio al respecto. Además, los trabajos sugieren una mayor participación e interés de estas (13,27,29).
Por otra parte, la heterogeneidad de los estudios en cuanto a diseño y objetivos ha dificultado el análisis de los contenidos e intervenciones. Los estudios que midieron el efecto de los conocimientos de la población lo hicieron mediante pre y post-tests (13,21,26), mientras que los estudios que midieron los efectos de las intervenciones sobre la cantidad del vector lo hicieron calculando alguno de los índices: PPI, CI, BI, HI (12,21-25) o mediante la respuesta inmunológica en la población (12,21). Todo ello conlleva una gran variabilidad, que añadida a las diferencias en cuanto a las características ambientales del lugar de estudio, las diferencias culturales y económicas de las poblaciones y las épocas en que se realizaron los estudios (época seca o lluviosa), hacen que una comparación directa de resultados sea complicada. Además, esto se acentúa porque las intervenciones comunitarias llevadas a cabo en los diferentes estudios eran muy diversas tanto en el tipo de actividad como en su duración. Algunas de las intervenciones comprendían varias actividades simultáneamente como seminarios, talleres con escolares y asociaciones, recogida de recipientes susceptibles de actuar como criaderos, juegos, teatro, visitas a viviendas, difusión de información en medios de comunicación, formación a actores clave como maestros de escuela entre otras.
Es preciso indicar también que no todos los estudios seleccionados trataban sobre las mismas arbovirosis. De los n= 11 estudios seleccionados, n= 7 estudios trataban exclusivamente sobre el dengue y los demás incluían a varias arbovirois. Es decir, la mayoría de los estudios con componente comunitario eran sobre el dengue; sin embargo, en muchas de las zonas de estudio coexisten varias arbovirosis que además pueden tener síntomas muy parecidos lo que hace difícil su diagnóstico. Hay que tener también en cuenta que existen varias especies de mosquitos que pueden transmitir varias de las arbovirosis y que a su vez estas especies de mosquitos podrían tener diferentes hábitos comportamentales que pudieran repercutir en la eficacia de las medidas preventivas.
En cuanto al número de artículos que abordan el problema de las arbovirosis desde la perspectiva comunitaria cabe mencionar que es bastante reducido, no se han encontrado revisiones bibliográficas centradas en el aspecto comunitario de las arbovirosis por lo que este trabajo es el punto de partida.
Como conclusiones, y en función de la escasez de estudios obtenidos, se propone la continuación de la realización de estudios en todos los ámbitos referentes al control de la arbovirosis desde la perspectiva comunitaria. Se hace más patente esta necesidad en trabajos sobre el papel de la mujer en la prevención de las arbovirosis dado la importante función que desempeña. Se hace inevitable también mencionar que no solo es necesario ampliar las líneas de investigación futuras, sino que las evidencias aportadas por los estudios ya realizados sean incorporadas a las políticas públicas para poder así hacer frente de forma efectiva al control de las arbovirosis.
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El pasado día 25, nuestro Vocal AEC-Canarias, Jesús Iván Hernández Valladares, y miembro del Grupo-AEC "Vacunas en el ámbito comunitario" y del Proyecto AVATAR ha impartido un Taller sobre Vacunas para madres y padres de la Escuela infantil “Astrofísica Irene González Hernández” en la Villa de la Orotava en Tenerife.
En dicho taller se ha compartido conocimiento acerca de cómo funcionan y para qué sirven las vacunas. Además, se ha informado sobre las vacunas recientemente incluidas en el calendario vacunal de Canarias. Así mismo, se habló de las vacunas no financiadas y se han resuelto las dudas planteadas.
La Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), representada por el socio Isaac Badía Manzano, ha participado en la reunión convocada por el Consejo General de Enfermería con el objetivo de conocer y abordar las medidas y proyectos que se pretenden llevar a cabo con las 26 entidades que integran el colectivo “Nursing Now Spain”. Se han presentado 16 medidas enfocadas a visibilizar a las enfermeras y la contribución de la enfermería en el nivel de salud de la comunidad en cada rincón de España.
También, se ha aclarado que el 2020 debe ser un año de resultados políticos en algunas de las diversas problemáticas que más preocupan a las enfermeras. Reconocimiento y desarrollo de especialidades, vía excepcional de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC), normativa de ratios y liderazgo enfermero son cuestiones que deben resolverse aprovechando el empuje internacional y los objetivos que esta campaña pretende alcanzar en las políticas de todo el mundo.
Saturnino Mezcua Navarro, vocal de Nursing Now en el Ministerio de Sanidad, ha comentado que en 2020 se ofertará formación gratuita en liderazgo enfermero por el Ministerio. Respecto a la vía excepcional de EFyC, ha reafirmado que será resuelta en el primer trimestre de este año que viene, como se señaló en las X Jornadas Nacionales de AEC. Además, ha aclararado que la actual ministra y su equipo, simpatizan con la enfermería y, con la debida estabilidad política, viviremos cambios satisfactorios para nuestra profesión.
Finalmente, se han acordado futuros encuentros y contacto frecuente para coordinar, entre todas las entidades participantes, las mejores vías para llevar a cabo los proyectos que harán del 2020 un gran año para todos.
