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Artículo 1 - El papel de la salud ambiental en Atención Primaria: una colaboración inexcusable

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1
 
Cómo citar este artículo:
Herrera Artiles MF, Ordóñez Iriarte JM, Vela Ríos J. El papel de la salud ambiental en Atención Primaria: una colaboración inexcusable. RIdEC 2024; 17(Supl. 1):6-17.
 
Fecha de recepción: 25 de junio de 2024.
Fecha de aceptación: 6 de agosto de 2024.
 

Autores

 
1 Manuel F. Herrera Artiles
2 José Mª Ordóñez Iriarte
3 José Vela Ríos
 
  1. Técnico Inspector de Salud Pública. Servicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. España
  2. Jefe de Servicio de Riesgos Ambientales. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Madrid (España)
  3. Jefe de Servicio de Prestaciones Complementarias. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía. España
 
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Resumen

 
Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud de la colectividad. La Atención Primaria (AP) de Salud debe asumir un papel más relevante en la acción preventiva y en la salud comunitaria. La efectividad de estas actividades preventivas precisa de una adecuada coordinación con las acciones de Salud Pública, entre ellas las de la Sanidad Ambiental. La Salud Pública Ambiental se refiere a la intersección entre el medioambiente y la Salud Pública; aborda los factores ambientales que influyen en la salud humana, que incluyen factores físicos, químicos y biológicos, y todos los comportamientos relacionados con estos. Conjuntamente, estas condiciones se denominan determinantes ambientales de la salud. Las amenazas de cualquiera de estos determinantes pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar en toda la población. El objeto, tanto de la AP como de la Sanidad Ambiental, es la comunidad, pero para poder abordar con rigor los problemas de salud de la comunidad, es necesario, entre otros, conocer su entorno ambiental, el conjunto de factores de riesgo ambiental que están determinando la salud de la población. Abordar los determinantes ambientales de la salud mejora directamente la salud de las poblaciones, y esto es un trabajo comunitario en el que son fundamentales, entre otros agentes, la AP y la Sanidad Ambiental; sin embargo, esta complementariedad no debería implicar integración de servicios, ya que tanto la AP como los dispositivos de Sanidad Ambiental de las administraciones autonómicas y locales tienen responsabilidades específicas, pero sí una necesaria coordinación y colaboración que favorezca el vínculo interprofesional entre los agentes implicados para una mayor protección de la salud de la población. Dicha colaboración es el objeto del presente artículo.
Palabras clave: Sanidad Ambiental; Atención Primaria; servicios de Salud Pública; funciones esenciales; coordinación.
 

Abstract

The role of environmental health in Primary Care: An unavoidable collaboration
 
Healthcare services are essential in order to give an answer to health problems in the community. Primary Care (PC) must take on a more relevant role in preventive action and community health. The efficacy of these preventive activities requires an adequate coordination with Public Health actions, including Environmental Health. Public Environmental Health refers to the intersection between the environment and Public Health; it addresses those environmental factors with impact on human health, including physical, chemical and biologic factors, and all behaviours associated with these. Jointly, these conditions are called Environmental Determinants of Health. Any threat to these determinants can have adverse effects on the health and wellbeing of the entire population. The objective both for PC and Environmental Health is the community; but in order to accurately address the health problems in the community, one of the aspects needed is to understand their environmental setting, the set of environmental health factors which are determining the health of the population. To address the environmental determinants of health leads to a direct improvement in the health of the populations, and this is a community task where PC and Environmental Health are essential, among other agents. However, this complementarity should not involve integration of services, because both PC and the Environmental Health services of the autonomic and local governments have specific responsibilities; but coordination and collaboration are needed in order to encourage the inter-professional link between those agents involved, for a higher protection of the population health. Said collaboration is the subject of this article.
Key words: environmental health; Primary Care; public health services; essential functions; coordination.
 
 

Introducción

 
En el siglo pasado se publicó uno de los informes más revolucionarios para la Salud Pública, elaborado en Canadá y que lleva el nombre del entonces ministro de salud Marc Lalonde (1); supuso un hito en la conceptualización de la Salud Pública.
Partía de que la salud o la enfermedad no solo se relacionan con factores biológicos o agentes infecciosos, sino que la mayoría de las enfermedades tienen una base u origen socioeconómico.
En él, se definen los determinantes de la salud, subrayando la importancia de factores más allá del sistema sanitario. Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad está influido por cuatro grandes grupos de determinantes: estilos de vida y conductas de salud, biología humana, medio ambiente y sistemas de asistencia sanitaria, que influyen en la salud de manera interconectada. Según esta teoría, los tres primeros son los determinantes más significativos, puesto que contribuyen en un 90% a la salud, mientras que la aportación a la salud de los sistemas de asistencia sanitaria es tan solo de un 10%.
También alertaba de que la relación era inversa respecto a la inversión de los recursos, pues el 90% se destinaba a la atención sanitaria y muy pocos al resto de factores relevantes.
Como se indica en la Declaración de Alma-Ata de 1978 y, de nuevo, 40 años después, en el documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF de 2018 titulado A vision for primary health care in the 21st century: towards universal health coverage and the Sustainable Development Goal 2, la Atención Primaria de Salud (APS) es un enfoque de la salud en el que participan todas las instancias gubernamentales y de la sociedad, que combina estos tres componentes: políticas y medidas multisectoriales; capacidad de acción y decisión de las personas y las comunidades; y servicios de salud integrados y centrados en la APS y las funciones esenciales de Salud Pública. Los sistemas de salud orientados hacia la APS son sistemas de salud cuya organización y funcionamiento giran en torno a un objetivo principal, que consiste en garantizar el derecho de todas las personas a gozar del grado máximo de salud que se pueda lograr, potenciando de este modo la equidad y la solidaridad. Están compuestos por un conjunto básico de elementos estructurales y funcionales que contribuyen a la consecución de la cobertura universal de servicios sanitarios aceptables para la población. La expresión Atención Primaria se refiere a un proceso fundamental en el sistema de salud que favorece los servicios de contacto inicial, accesibles, integrales y coordinados que proporcionan una continuidad asistencial y están centrados en el paciente.
Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a los problemas de salud de la colectividad, pues consiguen atenuar los perjuicios de las enfermedades y permiten que se pueda recobrar la salud perdida y mejorar la calidad de vida de las personas enfermas. Sin embargo, no es el dispositivo asistencial el principal condicionante de nuestro nivel de salud. El entorno familiar, la educación, los bienes materiales, las desigualdades sociales y económicas, el acceso al trabajo y su calidad, el diseño y los servicios de las ciudades y barrios, la calidad del aire que se respira, del agua que se bebe, de los alimentos que se comen, los animales con los que convivimos, el ejercicio físico que se realiza, el entorno social y medioambiental de las personas, todo ello determina la salud. Por ello, los esfuerzos para curar o paliar enfermedades originadas en las condiciones de vida tienen poco sentido si no vienen acompañadas de medidas que minimizan o corrigen los factores que las desencadenaron. Atención Primaria (AP) y Salud Pública no serán capaces de cumplir con sus objetivos si cada una de ellas sigue su camino en paralelo a la otra. Salud Pública y AP deben ser complementarias y capaces de contribuir a modificar favorablemente los determinantes colectivos de la salud de las personas y de las poblaciones (3). De ahí que el enfoque de la Salud Pública actual se dirige a conformar acciones que rebasan el ámbito de los servicios sanitarios y, por tanto, requieren nuevas formas de organización (4).
Los dispositivos de Salud Pública, especializados en la salud de la colectividad, vigilan el estado de salud de la población y sus determinantes, advirtiendo de las potenciales ganancias en salud de diferentes políticas o intervenciones; responden a las amenazas sobre la salud de la población y a las crisis sanitarias; implantan acciones en las áreas de protección de la salud, mediante la prevención de los efectos negativos de diversos elementos del entorno tal como consideran la Sanidad Ambiental, la Salud Laboral, la Seguridad Alimentaria o la Sanidad Exterior; en el área de promoción de la salud, contribuyen a capacitar a la ciudadanía para adoptar de forma informada y libre aquellas decisiones que mejor sirvan a su salud y bienestar; y en el área de la prevención de la enfermedad y de las lesiones, mediante vacunaciones y otras intervenciones poblacionales. Estas actuaciones requieren unas bases comunes de implantación en España que incluya garantías de máxima calidad, una cohesión humana que permita disponer de la mejor inteligencia de Salud Pública de la sociedad allí donde sea necesaria y una organización que responda a los retos de la Salud Pública actual.
Los servicios sanitarios encuadrados en el Sistema Nacional de Salud realizan algunas acciones preventivas (5), además de las curativas, cuidadoras y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios sanitarios y en especial la AP, han de asumir un papel más relevante en la acción preventiva y en la salud comunitaria. La efectividad de estas actividades preventivas se asegura mediante una adecuada coordinación con las estructuras de Salud Pública y una organización que permita aportar a los servicios sanitarios las mejores recomendaciones preventivas, dando prioridad a aquellas acciones más eficientes, optimizando así los recursos y evitando perjuicios innecesarios por acciones preventivas ineficaces.
Los datos administrativos y de los servicios y centros de atención de salud se generan a través de varios sistemas y subsistemas de datos, como los Sistemas de Información Sanitaria Periódica (SISP), los registros, las encuestas de establecimientos sanitarios y otros sistemas de información sobre logística y personal sanitario. Sin embargo, en muchos casos, la falta de conexión entre los sistemas, la ausencia de normalización, la mala calidad de los datos y una capacidad de análisis limitada menoscaban el valor de esa información (6). Estas limitaciones obstaculizan las acciones de Salud Pública.
El título III de “Prevención de problemas de salud y sus determinantes”, en su capítulo VI, de la Ley General de Salud Pública (LGSP) (4) aborda las actuaciones de la Salud Pública en materia de protección de la salud que van dirigidas a la prevención de los efectos negativos que diversos elementos del medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas.
Recoge los aspectos más relevantes en los que se sustenta la acción de gobierno de la Sanidad Ambiental, que cobra un espacio propio y definido en el ámbito de la Salud Pública. La salud humana depende en gran medida del entorno en que se desenvuelve la vida y, por tanto, es esencial la salubridad de los alimentos, el agua y el aire. Pero el entorno en el que se desenvuelve la vida humana no está constituido exclusivamente por el medio natural, sino que hay que considerar también el entorno socialmente construido conformado por la vivienda, el lugar de trabajo, el colegio, los lugares de ocio, la ciudad en su conjunto y los estilos de vida.
La sostenibilidad de los sistemas de salud se pondrá en riesgo si no se abordan seriamente las causas profundas de la enfermedad. Los enfoques centrados en el tratamiento de enfermedades individuales, en lugar de intervenir en los determinantes de la salud, serán insuficientes para abordar los actuales desafíos sanitarios relacionados con el medio ambiente.
Para alcanzar esa sostenibilidad resulta imprescindible contar con el aporte de la Sanidad Ambiental como campo de acción específico de la Salud Pública, que incluye el desarrollo y evaluación de programas de protección de la salud frente a riesgos ambientales desde una perspectiva poblacional (7).
 

Medioambiente y salud

 
El concepto One Health (Una Sola Salud) se introdujo entrado el año 2000 para referirse a una noción bien conocida desde hace más de un siglo: la salud humana, animal y ambiental están estrechamente relacionadas y son interdependientes (8).
De acuerdo con la OMS, el concepto One Health hace referencia al objetivo mundial de aumentar la colaboración interdisciplinaria (la Salud Pública, la medicina, la sanidad, la veterinaria, la investigación o las ciencias ambientales) en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medio ambiente, con el fin de poder elaborar e implementar programas, políticas y leyes a favor de la mejora de la salud. La importancia de este concepto en los últimos años viene dada por los cambios que se han producido en las interacciones entre personas, animales, plantas y medio ambiente.
El medio ambiente referido se puede definir como el conjunto de circunstancias exteriores a un ser vivo; por lo que en la salud ambiental se incluyen todos los factores químicos, físicos, biológicos y sociales externos de una persona y la interacción entre ellos (9).
Gozar de un medioambiente saludable es un factor crucial para un mejor estado de salud. Y, al contrario, la contaminación y una mala calidad ambiental pueden influir en la salud de manera inversa. La evidencia a este respecto es incuestionable.
De la misma manera que la actividad humana modifica las características de su entorno, los factores ambientales influyen en la salud humana, ya sea de manera directa o indirecta. Como resultado, puede producirse una importante carga de enfermedad en las sociedades. Y como también se conoce, la carga de enfermedad no afecta a todas las personas por igual, sino que impacta con más fuerza en aquellos grupos de población con factores de vulnerabilidad.
El Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022-2026 (PESMA) (10), base de las actuaciones en Sanidad Ambiental, pretende ser un instrumento de planificación estratégico que permita adoptar las medidas necesarias para disminuir los riesgos para la salud de la población derivados de los factores ambientales y sus condicionantes. Sus objetivos son:
 
• Identificar y evaluar los nuevos riesgos y problemas emergentes, ambientales, climáticos y sanitarios.
• Desarrollar las medidas más efectivas para prevenir y controlar los efectos del cambio climático sobre la salud, prestando especial atención a los más vulnerables.
• Proteger la salud de la población y reducir la morbilidad y mortalidad atribuible a los efectos de los factores ambientales.
• Revisar los procedimientos y las metodologías de evaluación vigentes, y desarrollar protocolos de Evaluación de Impacto en Salud.
• Avanzar en el cumplimiento y aplicación de la Ley 33/2011 de Salud Pública, en el ámbito de la Sanidad Ambiental, mediante el desarrollo de nuevos sistemas de información y vigilancia en salud ambiental.
 
En el Plan se describen detalladamente los principales factores ambientales y su impacto en la salud y las desigualdades sociales que provocan, se evalúa el impacto económico del medio ambiente en la salud, y se analiza cada uno de los factores de riesgo ambiental de las 14 áreas temáticas más importantes y se analizan los datos disponibles de la medida del efecto para la salud de la población (Cuadro 1).
 
 
Se calcula que un 24% de la carga mundial de morbilidad y un 23% de la mortalidad son atribuibles a factores medioambientales (10). Una población expuesta a la degradación ambiental es una población más desprotegida ante la enfermedad, por lo que se ha de actuar de manera urgente frente retos ambientales que inciden ya en la salud de los ciudadanos: los impactos del cambio climático, la contaminación del aire incluidas la concentraciones peligrosas de partículas finas, dióxido de nitrógeno y ozono troposférico, que acentúa afecciones cardiovasculares y respiratorias, la exposición a productos químicos que pueden comportar trastornos endocrinos o riesgo de cáncer, la alteración de la calidad del agua, amenazada por contaminantes emergentes, el impacto sobre la salud resultante de la contaminación acústica o la presión sobre los hábitats que incrementa los riesgos de nuevas zoonosis.
Los enfoques centrados en el tratamiento de enfermedades individuales, en lugar de intervenir en los determinantes de la salud, serán insuficientes para abordar los actuales desafíos sanitarios relacionados con el medio ambiente. Es poco probable que mediante enfoques centrados en determinantes individuales se alcancen las mejoras previstas en materia de equidad en salud y bienestar. Es por ello, que para afrontar las causas profundas de la enfermedad se requiere una perspectiva integradora, definida frecuentemente por políticas en sectores clave distintos del sanitario.
 

Relación entre Sanidad Ambiental y Atención Primaria

 
La Sanidad Ambiental es la estructura administrativa organizada por los poderes públicos, con el fin de proteger la salud de la población expuesta a los riesgos ambientales, mediante el desempeño de las tareas de vigilancia y control de los factores de riesgo ambiental. Aborda los factores ambientales que influyen en la salud humana, e incluyen los factores físicos, químicos y biológicos, y todos los comportamientos relacionados con estos (11). Conjuntamente, estas condiciones se denominan determinantes ambientales de la salud. Las amenazas para cualquiera de estos determinantes pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar en toda la población.
El control de dichos determinantes se consigue mediante las funciones de identificación, la evaluación, la gestión y la comunicación de los riesgos para la salud que puedan derivarse de los condicionantes ambientales; la vigilancia de los factores ambientales de carácter físico, químico o biológico y de las situaciones ambientales que afectan o pueden afectar a la salud; así como la identificación de las políticas de cualquier sector que reducen los riesgos ambientales para la salud.
Todo ello bajo el imperativo de que las Administraciones Sanitarias tienen que implantar programas de Sanidad Ambiental para elevar el nivel de protección de la salud y amparados mediante la necesaria colaboración entre los servicios asistenciales y los del conjunto de Salud Pública.
La APS es un pilar fundamental para lograr el derecho a la protección de la salud de la población y es clave para el estado de bienestar, así como para garantizar una atención integral y equitativa. La APS posibilita un Sistema Nacional de Salud (SNS) salutogénico, que no solo atienda a la enfermedad, sino que facilite ganar salud poblacional (12).
El concepto de APS ha sido reinterpretado y redefinido en múltiples ocasiones desde 1978, lo que ha generado confusión sobre su significado y en la práctica. Con miras a coordinar las labores futuras en materia de APS a nivel mundial, nacional y local, y a modo de orientación en su puesta en práctica, se ha elaborado una definición clara y sencilla: “La APS es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de las personas tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas” (2).
Desde esta perspectiva, los profesionales de Enfermería Comunitaria, pero también el resto de profesionales de la APS, y los profesionales de Sanidad Ambiental, son actores clave para lograr un sistema más salutogénico, preventivo, participativo y equitativo, preocupado no solo por la enfermedad sino también por las condiciones de vida y de los entornos de vida (13).
El objeto, tanto de la Sanidad Ambiental como de la APS, es la comunidad, pero para poder abordar con rigor los problemas de salud de la comunidad es necesario, entre otros, conocer su entorno ambiental, el conjunto de factores de riesgo ambiental que están determinando la salud de cada grupo de población. Sin embargo, hay una aparente descoordinación entre las actividades preventivas y curativas (14), lo que se evidencia de forma especial en el escaso compromiso de la APS con las actividades comunitarias de promoción y protección de la salud. Un distanciamiento cada vez mayor (15) que genera un estado de frustración en muchos profesionales. Para implicar a la APS en las actividades comunitarias de promoción y protección de la salud se precisa desarrollar un modelo que aproxime las estructuras de Administración Sanitaria y Salud Pública a los equipos de APS, lo que requiere una importante transformación de las actuales estructuras de Salud Pública.
La desconexión entre Sanidad Ambiental y APS es un tema relevante que merece atención. Aunque ambas se centran en la salud, a menudo operan de manera independiente, lo que puede afectar negativamente la Salud Pública y el bienestar de las comunidades.
En el Cuadro 2 se muestran algunas de las razones que han motivado esta desconexión y se proponen soluciones.
 
 
La coordinación de la Sanidad Ambiental y la APS es fundamental para abordar los desafíos de salud de manera holística y garantizar un enfoque completo en el bienestar de las personas y las comunidades. Las principales herramientas para lograr esa coordinación son el establecimiento de un sistema de vigilancia ambiental, la epidemiología ambiental y la modernización de los sistemas de información vinculados a la vigilancia en Salud Pública (VSP).
La Red Estatal de Vigilancia de la Salud Pública (16) contempla la creación de un Sistema de Vigilancia en salud ambiental, actualmente en consulta pública, cuyo objetivo principal es armonizar la vigilancia de los riesgos ambientales tanto a nivel autonómico como estatal e internacional. Esta iniciativa se enmarca en el PESMA, que establece medidas para reducir el impacto de los principales factores ambientales en la salud y forma parte de la Estrategia de Salud Pública (17).
La epidemiología ambiental tiene como objetivos inferir la relación entre la exposición y sus efectos en la salud humana, identificando las causas ambientales de las enfermedades, como por ejemplo los contaminantes del aire y del agua, contaminantes de los alimentos o las características del entorno construido en las poblaciones, entre muchos otros (10).
La modernización de los sistemas de información vinculados a la VSP facilita la disponibilidad y la oportunidad de los datos, para el SNS y cada comunidad autónoma, tanto los que proceden del entorno sanitario como los no sanitarios, y así hacer accesibles los resultados de la VSP para la toma de decisiones en planificación y gestión sanitaria, así como en el diseño de intervenciones de salud, estableciendo mecanismos de coordinación entre los órganos titulares de Salud Pública y los sistemas asistenciales de cada comunidad autónoma (18).
Conseguir una buena coordinación entre Salud Pública y asistencia sanitaria es necesario y urgente (19). Conseguirla entre Salud Pública y APS es imprescindible para la vigilancia y control de riesgos (enfermedades reemergentes, alimentos y medioambiente), para consensuar el catálogo de prestaciones y aquellos programas que se considere que deben ser unitarios en el ámbito estatal, para trasvasar experiencias, para lograr la unificación de indicadores que permitan comparar y así evaluar distintas alternativas, para buscar solución a problemas comunes, para compartir servicios, para lograr mensajes sanitarios que se potencien y para salir fortalecidos de cualquier situación de crisis.
 

Funciones esenciales en Sanidad Ambiental

 
El 24% de las muertes mundiales se debe a riesgos ambientales modificables. Esto significa que casi una de cada cuatro muertes mundiales está relacionada con las condiciones ambientales (20).
Las instituciones de Salud Pública son de carácter interdisciplinar, por lo que deberían tener bien definidas las competencias de sus profesionales, tanto las transversales, comunes a todos, como las específicas de cada ámbito de actuación, así como los protocolos de actuación para desarrollar dichas competencias.
En España, las prestaciones de Salud Pública se ejercen con un carácter de integralidad, a partir de las estructuras de Salud Pública de las administraciones (21) y de la infraestructura de APS del SNS. La cartera de servicios de APS incluye los programas de Salud Pública cuya ejecución se realiza mediante acciones que se aplican de forma individual por los profesionales de ese ámbito asistencial.
Para hacer efectiva esta prestación, la cartera de servicios de Salud Pública tiene una doble orientación (21) (Cuadro 3):
 
• Orientada al diseño e implantación de políticas de salud, que engloba las siguientes funciones de Salud Pública: valoración del estado de la salud de la población mediante el análisis de la información obtenida a través de los sistemas de información sanitaria y la vigilancia; desarrollo de políticas de salud; seguimiento y evaluación de riesgos para la salud; y la verificación, control e intervención en ejercicio de la autoridad sanitaria.
• Orientada directamente al ciudadano: definición de programas para la protección de riesgos para la salud, promoción de la salud y prevención de enfermedades, deficiencias y lesiones. El ámbito de ejecución de estos programas es definido por el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas en función de sus competencias, modelos organizativos y recursos. Comprende:
– Programas intersectoriales, en los que los servicios prestados se agrupan en actuaciones sobre estilos de vida y otros determinantes del entorno que comportan un riesgo para la salud.
– Programas transversales, en los que los servicios prestados se agrupan en programas y actividades en las distintas etapas de la vida, programas y actuaciones sobre enfermedades transmisibles, no transmisibles, lesiones y accidentes, o programas para grupos de población con especiales necesidades.
 
 
En el 2020, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) actualizó su marco de funciones esenciales en Salud Pública (FESP) publicado originalmente en el 2002 en respuesta a la necesidad de considerar en términos más amplios la práctica de Salud Pública en el siglo XXI (23).
El marco de las funciones esenciales en Salud Pública Ambiental (FESPA), derivado del marco de las FESP, describe las funciones esenciales del sector de la Salud Pública para abordar los determinantes ambientales de la salud (24). Cada FESPA se alinea con su respectiva FESP y todas son pertinentes para la Salud Pública Ambiental. La implementación efectiva requiere mecanismos de coordinación y colaboración entre actores del sector de la salud y otros (Cuadro 4).
 
 
Para reducir la carga de enfermedad y la inequidad en la salud atribuible a determinantes ambientales de la salud es necesaria la cooperación técnica entre las estructuras de APS y Sanidad Ambiental, haciendo hincapié en la calidad del aire, la seguridad de las sustancias químicas, factores asociados con el clima y el agua, el saneamiento y la higiene, priorizando las poblaciones que viven en situación de vulnerabilidad.
Revitalizar y fortalecer las FESP son condiciones necesarias para garantizar el derecho a la salud. Los procesos de transformación de los sistemas de salud se han centrado excesivamente en la cobertura del aseguramiento de servicios de salud, y han dedicado escasa atención a la necesidad de fortalecer la Salud Pública.
Uno de los retos pendientes es transformar la idea tradicional de que el sistema de salud se limita a prestar servicios. Dicha idea reconoce en menor medida la interacción que existe, o debería existir, entre el sistema y el resto de las actividades de Salud Pública. Dicha concepción refleja la estructura actual de la mayoría de los sistemas de salud, que separa las estructuras institucionales de servicios de salud colectivos y las de atención a la salud individual. Esto contribuye considerablemente a la fragmentación de los sistemas y al deterioro o descuido de la Salud Pública (25).
En la actualidad, las acciones y las funciones de Salud Pública, por lo general, se gestionan desde diferentes órganos de la Administración Pública que operan bajo estructuras institucionales fragmentadas. A menudo las distintas intervenciones y programas de Salud Pública están desvinculados de los servicios de atención medica individual. Al mismo tiempo, numerosas políticas de Salud Pública siguen siendo verticales, con su foco exclusivo en enfermedades específicas, y no están bien coordinadas con otros campos sociales relacionados, lo que limita su impacto en la salud de la población. Estas deficiencias reflejan las dificultades que tienen las autoridades de salud para actuar de manera consistente con una interpretación integrada de sus funciones.
Existe una clara superposición entre las FESP y las funciones de los sistemas de salud que favorece un enfoque integrado e intersectorial para responder a la complejidad creciente de los problemas actuales y emergentes de Salud Pública. Para ello es necesario promover que dicho enfoque se integre en la planificación de actividades en los sistemas de salud e incorporar las FESP a los procesos de fortalecimiento de dichos sistemas. Es fundamental desarrollar planes y políticas integrales que promuevan la colaboración con la comunidad y las diferentes agencias dentro y fuera del sector salud, reduciendo así la fragmentación institucional. Dicho abordaje requiere también que las autoridades de salud asuman su responsabilidad de asegurar que los servicios de salud cumplan con sus responsabilidades de Salud Pública y dirigir los proveedores y compradores de servicios de salud para involucrarlos más plenamente en la salud colectiva. Asimismo, es necesario garantizar el acceso a los servicios de atención que prioricen la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Para muchas decisiones de política sanitaria relativas a la prevención y la intervención, es importante saber qué factores de riesgo son los más importantes para la salud de la población, de modo que los recursos disponibles puedan gastarse de la manera más eficiente para mejorar la salud de poblaciones enteras. Para ello, es necesario cuantificar de forma exhaustiva y comparable la carga causada por las enfermedades y lesiones que pueden atribuirse a factores de riesgo conocidos (26).
Esto requiere una integración del conocimiento sobre la peligrosidad de un factor de riesgo (que generalmente se evalúa como el riesgo relativo de una combinación específica de enfermedad y factor de riesgo) y la frecuencia y nivel de exposición (cuántas personas en una población están expuestas a qué cantidades del factor de riesgo).
 

Conclusiones

 
La Sanidad Ambiental como ámbito de actuación de la Salud Pública, con componentes científicos, políticos, sociales, económicos o éticos, se hace cada vez un fenómeno más complejo, acrecentado con las responsabilidades contraídas con la protección de la Salud Pública como una de las prestaciones básicas del sistema sanitario pero diferenciada de las prestaciones en protección de la salud. Es fundamental lograr una identidad propia en la Sanidad Pública, analizando la coherencia de los objetivos y su base científica.
Para ello es indispensable fortalecer un recurso profesional específico en Sanidad Ambiental ampliando su tradicional campo de acción, como la planificación y evaluación de programas hacia el manejo de otros instrumentos y líneas de trabajo más novedosas como estudios impacto ambiental en salud, redes de vigilancia a tiempo real, acreditación profesional, comisiones técnicas o sistemas de información relacionales y multidimensionales, sin olvidarnos de una necesaria y simbiótica coordinación con las estructuras de la asistencia sanitaria.
Por ello, es necesario avanzar en la profesionalización de la Salud Pública, en la formación reglada y en las competencias necesarias para su ejercicio, impulsar la creación de una especialidad de Salud Pública y sus respectivas áreas de capacitación específica (Sanidad Ambiental) para profesionales con titulaciones diversas puede contribuir a alcanzar un protagonismo en consonancia con las restantes prestaciones del sistema sanitario público; elaborar un mapa de competencias en salud ambiental; desarrollar líneas de trabajo estables para la difusión y comunicación de los resultados; impulsar la multidisciplinariedad; e implicar a todos los profesionales en un modelo de gestión y reforma de la Salud Pública adecuado y adaptado a las circunstancias actuales, haciendo que la toma de decisiones sean comprensibles y aceptadas por todos (27).
Una sensata cooperación entre la APS y la Salud Pública puede contribuir positivamente a mejorar el enfoque estratégico de la primera, su contribución a la salud individual y poblacional y a la reorientación global de un sistema sanitario centrado en la enfermedad y la tecnología y muy poco o nada en la calidad de vida y en los cuidados (28).
 

Conflictos de intereses

 
Ninguno.
 

Financiación

 
Ninguna.
 

Bibliografía

 
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3. Satue_de_Velasco E. El ecosistema de la atención primaria [internet]. Madrid: SESPAS; 2023. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https:// sespas.es/wp-content/uploads/2023/09/monografia-ecosistema-atencion-primaria.pdf
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6. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2020: monitoreando la salud para los ODS, objetivo de desarrollo sostenible [World health statistics 2020: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals] [internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2020. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/338072/9789240011953-spa.pdf?sequence=1
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Artículo 2 - La Sanidad Ambiental en las comunidades autónomas, ¿qué hace?

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1
 
Cómo citar este artículo:
Ordóñez Iriarte JM, Herrera Artiles M, Vela Ríos J. La Sanidad Ambiental en las comunidades autónomas, ¿qué hace? RIdEC 2024; 17(Supl. 1):18-29.
 
Fecha de recepción: 28 de junio de 2024.
Fecha de aceptación: 8 de agosto de 2024
 

Autores 

 
1 José Mª Ordóñez Iriarte
2 Manuel Herrera Artiles
3 José Vela Ríos
 
  1. Jefe de Servicio de Riesgos Ambientales. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad de Madrid. Universidad Francisco de Vitoria. Madrid (España)
  2. Técnico Inspector de Salud Pública. Servicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. España
  3. Jefe de Servicio de Prestaciones Complementarias. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía. España
 
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Resumen

 
La Sanidad Ambiental en España desarrolla una serie de programas de vigilancia y control de los factores de riesgo más clásicos, como el agua de abastecimiento o recreativa (zonas de baño, piscinas y similares) y los registros de empresas vinculadas al mundo de la gestión de vectores y desinfección, a los que se han ido incorporando nuevos riesgos como las instalaciones susceptibles de generar casos de legionelosis o las derivadas de las políticas de la Unión Europea, con las sustancias y mezclas químicas a la cabeza, o los de calidad del aire interior.
A ellos, en algunas comunidades autónomas, se suman los programas vinculados a las intervenciones en los procesos administrativos de evaluación ambiental (EA) y evaluación del impacto en salud (EIS). Por su parte, la utilización de sistemas de vigilancia, propios del sistema sanitario o de los existentes en otros departamentos diferentes a los de salud, sirven para articular programas de información a la población en general, a los grupos específicos más vulnerables y al sistema asistencial; es el caso de las temperaturas extremas de calor y frío, polen, calidad del aire y radiaciones ultravioletas, entre otros.
Palabras clave: Sanidad Ambiental; programas de control oficial; sistemas de información.
 

Abstract

Enviromental Health in the autonomous communities, what does it do?
 
In Spain, Environmental Health develops a series of programs for surveillance and control of the most traditional risk factors, such as water for community supply or recreation (bathing areas, swimming pools and similar), and records of those companies linked with the area of vector and disinfection management. New risks have been incorporating to these, such as those facilities capable of generating legionellosis cases, or those derived of European Union policies, with chemical substances and mixtures at the top, or those regarding indoor air quality.
In some Autonomous Communities, there are also programs linked to interventions in administrative processes of environmental evaluation (EE) and evaluation of the impact on health (EIH). On the other hand, the use of surveillance systems specific to the health system, or those existing in departments other than health, is useful to articulate programs for information to the overall population, to those specific groups which are more vulnerable, and to the healthcare system: this is the case of extremely hot and cold temperatures, pollen, quality of air, and ultraviolet radiations, among others.
Key words: Environmental Health, official control programs; information systems.
 

Introducción 

 
La salud ambiental, según la definición canónica que se prefiere de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es “aquella disciplina que comprende los aspectos de la salud humana que son determinados por factores ambientales físicos, químicos y biológicos, externos a las personas. También se refiere a la teoría y práctica de evaluación, corrección, control y prevención de los factores ambientales que pueden afectar de forma adversa la salud de la presente y de futuras generaciones” (1).
Las dos características que definen a la Sanidad Ambiental son que sus actividades están dirigidas a la prevención primaria, es decir, a evitar la aparición de enfermedades, y que el nivel de atención es el comunitario, se actúa para prevenir los riesgos que pueden afectar a la población. Es por ello, que se puede afirmar sin riesgo a error, que la Sanidad Ambiental forma parte de la Salud Pública y si todavía se pretende apurar más se afirmaría que la Sanidad Ambiental es, sobre todo, protección de la salud (2).
Muchos determinantes de salud son modulados por decisiones tomadas en ámbitos ajenos al propiamente sanitario. Este hecho es clave para entender que las acciones de Salud Pública deben darse en coordinación entre el sistema sanitario con otros sectores distintos al mismo, tanto públicos como privados. Por ello, el abordaje de los riesgos para la salud no pasa solamente por los departamentos de salud, sino también por el resto de departamentos: industria, agricultura, urbanismo, vivienda, deportes, etc., que son generadores o gestores de los riesgos ambientales; ello lleva a establecer estrategias de actuación que implican a todos los departamentos de gobierno: es lo que la OMS ha denominado la salud en todas las políticas (SeTP) (3).
Este es el enfoque que subyace en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública (4). En el ámbito concreto que ocupa este artículo, la salud ambiental es un aspecto de la Protección de la salud al que la ley le dedica el capítulo VI. El artículo 27.1 define “la protección de la salud como el conjunto de actuaciones, prestaciones y servicios dirigidos a prevenir efectos adversos que los productos, elementos y procesos del entorno, agentes físicos, químicos y biológicos pueden tener sobre la salud y el bienestar de la población”. Por su parte, el artículo 30.1, dedicado a la Sanidad Ambiental atribuye a esta “funciones como la identificación, la evaluación, la gestión y la comunicación de los riesgos para la salud que puedan derivarse de los condicionantes ambientales; la vigilancia de los factores ambientales de carácter físico, químico o biológico y de las situaciones ambientales que afectan o pueden afectar a la salud; así como la identificación de las políticas de cualquier sector que reducen los riesgos ambientales para la salud”. Como complemento, en el párrafo 2, lo completa con “las Administraciones públicas implantarán programas de Sanidad Ambiental, coordinados por las Administraciones sanitarias, para elevar el nivel de protección de la salud ante los riesgos derivados de los condicionantes ambientales” (4).
Además de esta ley, la Sanidad Ambiental cuenta con todo un entramado de legislación, comunitaria, estatal, autonómica y, a veces, local, que regula la vigilancia y el control de algunos de los factores de riesgo ambiental.
La esencia de la salud ambiental es la de adoptar las medidas de prevención y protección más adecuadas frente a la potencial exposición humana a los agentes ambientales. La caracterización de la exposición tiene una plasmación territorial y poblacional a través de los sistemas de información geográfica. El riesgo que entraña esa exposición se analiza con la Evaluación del Riesgo en Salud.
Definido este marco conceptual de lo que es la salud ambiental, se pasará a ver cómo se refleja en la acción diaria a través de las estructuras administrativas de Sanidad Ambiental española.
 

Estrategia de la Sanidad Ambiental 

 
La estrategia de la Sanidad Ambiental se articula en los siguientes frentes:
• Participación en los procedimientos administrativos (salud en todas las políticas).
– Evaluación Ambiental (EA) y Evaluación del Impacto en Salud (EIS).
– Protección Civil.
• Articulación (y utilización) de los sistemas de información ambiental: caracterización de la exposición.
• Programas de vigilancia y control oficial de los factores de riesgo sujetos a normativa sanitario ambiental: – Inspección y control oficial.
– Guía de implantación: planes del agua, planes de legionelosis, planes de control vectorial, etc.
 

Participación en los procedimientos administrativos: EA y EIS, Protección Civil 

 
Evaluación Ambiental (EA) y Evaluación del Impacto en Salud (EIS) 
 
La participación en estos procedimientos permite prevenir los potenciales riesgos sanitarios derivados de la ejecución y funcionamiento de los planes, programas, proyectos y actividades sujetos a EA o a EIS (en el caso de Andalucía), emitiendo el preceptivo informe sanitario que contempla la protección de la salud de la población que potencialmente se puede ver afectada (Figura 1).
 
 
Figura 1. Procedimientos administrativos en los que interviene Sanidad Ambiental 
 
Dos son los marcos legislativos que lo regulan. Uno de ellos con orientación claramente ambiental, pero con vocación interdepartamental, la Ley 21/2013, de 9 de diciembre, de evaluación ambiental (5), que define el conjunto de aspectos que deben reunir los estudios de evaluación, entre los que figura la salud humana, lo que abre la puerta a la participación de la Sanidad Ambiental, tanto estatal, como autonómica. También forma parte de esta estrategia de prevención el Real Decreto Legislativo 1/2016, de 16 de diciembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de prevención y control integrados de la contaminación (6).
En ambos procedimientos, se interviene desde Sanidad Ambiental, como organismo público consultado a requerimiento del órgano ambiental (normalmente, Medio Ambiente). Una vez revisado el Estudio de Evaluación Ambiental aportado por el promotor y analizada toda la información, se emite el informe sanitario ambiental preceptivo y no vinculante para su consideración por parte del órgano ambiental, que incluye aquellos criterios y recomendaciones que considera en el condicionado de la resolución del expediente (Declaración de Impacto o Autorización Ambiental Integrada).
El otro marco legislativo, es la ya citada Ley de Salud Pública, que, en su artículo 35 define, no solo lo que es la Evaluación de Impacto en Salud, sino que, además, señala que la EIS debe “prever los efectos directos e indirectos de las políticas sanitarias y no sanitarias sobre la salud de la población y las desigualdades sociales en salud con el objetivo de la mejora de las actuaciones”.
Algunas comunidades autónomas han desarrollado este instrumento, es el caso de Andalucía (7,8).
En Andalucía, se someten a EIS tres ámbitos bien diferenciados: los planes y programas aprobados por Consejo de Gobierno en cuyo acuerdo de formulación se decida que tienen clara incidencia en la salud; los instrumentos de planeamiento urbanístico generales y aquellos de desarrollo que afecten a áreas socialmente desfavorecidas y un gran número de actividades obras y sus proyectos, tanto públicos como privados, sometidos a prevención y control ambiental. Con este planteamiento en Andalucía se lleva a cabo un abordaje integral del marco conceptual de los determinantes y las desigualdades en salud.
Otra de las grandes novedades a destacar del modelo andaluz es que otorga la responsabilidad del análisis a los promotores, que obligatoriamente deben elaborar una Valoración de Impacto en Salud de sus actuaciones. Esta valoración es evaluada por el órgano directivo con competencias en materia de Salud Pública, que tiene que emitir el correspondiente informe de EIS preceptivo y vinculante (con excepción de la aprobación de planes y programas) dentro de los procedimientos de aprobación de las actuaciones objeto de su ámbito de aplicación. Este hecho tiene importantes repercusiones y otorga una responsabilidad extrema a los evaluadores, dado que, si este no es favorable o señala medidas con carácter obligatorio, estas, de no implantarse, pueden comprometer la viabilidad de proyecto (7,8).
 
Participación en los Planes de Protección Civil 
 
La Ley 17/2015, de 9 de julio, del Sistema Nacional de Protección Civil (9) entronca directamente con la Sanidad Ambiental y con los Planes Territoriales de Protección Civil que tienen aprobados. El conjunto de potenciales contingencias afecta no solo a las empresas sujetas a la Directiva Seveso III que deben contar son sus Planes de Emergencia Exterior (10), sino también a otros tipos de incidentes o emergencias como son los incendios forestales, inundaciones, accidentes en el transporte de mercancía peligrosas, etc.
Si bien, en el momento de los incidentes sujetos a Protección Civil, el peso específico de las acciones recae en otras unidades, la Sanidad Ambiental colabora en los mensajes que se imparten y cobra una mayor relevancia en el seguimiento posterior, donde la metodología de la Evaluación del Riesgo sirve para identificar las potenciales vías de exposición y las mejoras medidas para minimizarlas.
 
Articulación (y utilización) de los sistemas de información ambiental: caracterización de la exposición 
 
El artículo 12 de la Ley General de Salud Pública define la vigilancia en Salud Pública como “el conjunto de actividades destinadas a recoger, analizar, interpretar y difundir información relacionada con el estado de la salud de la población y los factores que la condicionan, con el objeto de fundamentar las actuaciones de Salud Pública” (4).
Entre estos factores se encuentran los ambientales, sobre los que existe toda una serie de redes de vigilancia, unas propias del sistema sanitario y, las más, de otros departamentos, pero que tienen un gran interés para la Salud Pública (Cuadro 1).
 
 
 
Propios del sistema sanitario 
 
• La biomonitorización humana, que ha tenido un desarrollo muy relevante en algunas CC.AA., de forma parcial, pretende ser una realidad que dibuje el mapa de exposición de la población española lo que, sin duda, ayudaría a poder establecer líneas de actuación más específicas frente a aquellos contaminantes con mayor repercusión en salud (10). La biomonitorización permite conocer los niveles de exposición individuales, de la población general o de grupos específicos, así como las rutas de exposición e identificación de los factores determinantes de la misma y, en algunos casos, de sus posibles efectos en la salud. Asimismo, permite diseñar políticas enfocadas a la reducción de la exposición, con objeto de reducir el daño en las personas y controlar la eficacia de estas (11).
• Sistema de Información Nacional de Aguas de Consumo (SINAC) (12). Recoge datos sobre las características de los abastecimientos y la calidad del agua de consumo humano que se suministra a la población española. Este sistema se ha complementado con un visor geográfico.
• Sistema de Información Nacional de Aguas de Baño (Náyade, en alusión a las ninfas del agua) (13). Aporta información sobre la calidad del agua de baño y las características de las playas, tanto continentales como marítimas.
• SILOE14, que es un sistema de información que tiene por objeto proporcionar a las autoridades sanitarias de las distintas administraciones la información necesaria para detectar y prevenir riesgos para la población, derivados del uso recreativo, deportivo o terapéutico de las piscinas.
 
Estos tres últimos, son sistemas vinculados a mantener informada a la población de la calidad el agua (y sus infraestructuras), y de sus instalaciones, pero están todavía alejadas de lo que sería su objeto, la caracterización de la exposición.
 
Propios de otros departamentos distintos al sanitario 
 
• Redes de vigilancia de la calidad del aire. Utilizando estas redes, se elabora un boletín cuando se superan los umbrales (activación, información o alerta), con dos tipos de información: uno con los valores de superación, lugar y posible evolución; el otro, con consejos dirigidos a los pacientes. Este boletín se pone en conocimiento del sistema asistencial, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada. Además, al menos en algunas CC.AA., se redacta un informe anual de exposición: población que se ha visto expuesta a niveles de contaminación por encima de los valores legislados (y los de referencia de la OMS), desagregada por grupos vulnerables: niños, mujeres en edad fértil y población mayor de 70 años (15).
• Temperaturas extremas, calor y frío, también se han incorporado a la acción de la Sanidad Ambiental. Con base en la información que provee la Agencia Española de Meteorología (AEMET), se elaboran los boletines de calor o frío, según la época del año, alertando de posibles superaciones de las temperaturas de “disparo” y dando consejos de protección; todo ello, siempre dirigido a la población, pero también al sistema asistencial (16,17).
• Polen. El polen ha sido objeto de interés científico desde hace muchos años. Uno de los motivos es porque provoca lo que se denominaba como “la fiebre del heno”, las alergias, que acaban teniendo, hoy en día, unas importantes repercusiones tanto sanitarias como económicas. Hay redes específicas, es el caso de la Comunidad de Madrid (Red Palinocam), cuya creación estuvo vinculada al Programa Regional de Prevención y Control de Asma, pero también existen la de Murcia, Castilla-La Mancha, Galicia, Andalucía, Cataluña, etc., cuya misión es informar a la población y al sistema sanitario asistencial. Esta vigilancia del polen se encuentra coordinada desde la Asociación Española de Aerobiología, que cuenta con su rama técnica, la Red Española de Aerobiología (REA) (18).
• Registro Estatal de Emisiones y Fuentes Contaminantes (PRTR en sus siglas en inglés). Constituye un instrumento muy relevante para facilitar la participación del público en el proceso de toma de decisiones en asuntos medioambientales, como así lo reconoce el Reglamento 166/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de enero de 2006, relativo al establecimiento de esta herramienta, ya que permite a los usuarios localizar datos clave de contaminación del medio ambiente y las principales fuentes de emisión procedentes de instalaciones industriales, tanto a la atmósfera como al agua o al suelo (19). PRTR obliga a las industrias (complejos industriales) a dar de alta anualmente todas las emisiones al aire, al suelo o al agua (directamente a cauces o indirectamente a través de depuradora), así como la transferencia de residuos, peligrosos o no peligrosos, siempre que se superen los umbrales de información (que no límites de emisión) establecidos por la normativa PRTR. El análisis de esta información, que ha sido objeto del proyecto “Mortalidad en áreas pequeñas españolas y Desigualdades socio-Económicas y Ambientales” (MEDEA III), ha permitido identificar zonas de exposición relevantes a algunos contaminantes como metales, compuestos orgánicos volátiles, etc., que, sin duda, podrían ser de mucho interés para los Equipos de Atención Primaria que trabajan en esas zonas. (Figura 2).
 
 
Figura 2. Identificación de los municipios con las estimaciones de emisiones al aire y generación de residuos en la Comunidad de Madrid, año 2019 
 
• Vigilancia de vectores con interés en Salud Pública. La vigilancia entomológica de mosquitos (Ae. albopictus, Culex spp, etc.) y flebótomos, pero también de fauna salvaje, garrapatas, etc., que cada vez van cobrando una mayor relevancia por mor del cambio climático.
 
Hay más sistemas de información con esta misma vocación sanitaria: la radiación ultravioleta, el ruido, los campos electromagnéticos, las instalaciones con amianto o las redes vigilancia de la radiación ambiental y, otras, que sería necesario crear como la vigilancia del radón en interiores en municipios calificados de zona I y II (20).
 
Programas de vigilancia y control oficial de los factores de riesgo sujetos a normativa sanitario ambiental 
 
Los programas de vigilancia y control constituyen lo más clásico de las actividades de la Sanidad Ambiental española. Todos ellos están sujetos a un marco legislativo, en unos casos, procedente de la Unión Europea, en otros de ámbito propiamente español.
 
Agua de abastecimiento 
 
El agua de consumo puede considerarse de buena calidad cuando es salubre y limpia; es decir, cuando no contiene microorganismos patógenos ni contaminantes a niveles capaces de afectar adversamente la salud de los consumidores. España cuenta con abastecimientos de alta calidad y rigurosos sistemas de vigilancia y de control analítico, que permiten que el agua llegue en buenas condiciones a los hogares y sea consumida con seguridad. Para ello, el agua se somete previamente a un tratamiento de potabilización y a diversos controles sanitarios.
El marco legislativo que regula la provisión de agua potable lo constituye el Real Decreto 3/2023, de 10 de enero, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo, su control y suministro (21), que incorpora al derecho español las exigencias de la nueva Directiva (UE) 2020/2184 del Parlamento Europeo y del Consejo de 16 de diciembre de 2020 relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano.
Esta normativa incorpora varias cuestiones muy relevantes de las que se destacan algunas.
• Acceso al agua y población vulnerable.
• Planes sanitarios del agua.
• Los “edificios o locales prioritarios”: hospitales y clínicas, residencias geriátricas u otras residencias, hoteles, apartoteles, edificios turísticos y similares, centros de enseñanza, instalaciones deportivas cubiertas y centros penitenciarios, eso sí, todos ellos modulados por su tamaño.
• Protocolos de autocontrol.
• Clasificación de incidencias, consideradas como superaciones de los valores de referencia o falta de suministro, y actuaciones ante ellas.
• Suministro mediante cisternas, que puede cobrar una mayor relevancia por los periodos de sequía que se van arrastrando.
• Sistema de información SINAC.
A efectos de poder articularlos con criterio, el Ministerio de Sanidad ha editado las Guías para la elaboración del Plan Sanitario del Agua (PSA): Guía práctica para la elaboración de un PSA en una zona de abastecimiento. Tomo 1. Evaluación semicuantitativa, al que irán siguiendo otros manuales (22).
 
Piscinas 
 
Las piscinas constituyen un espacio de ocio y recreo muy relevante para la población porque le permite la práctica de un deporte, la natación, que no tiene límites de edad, lo que propicia, entre los que la practican, grandes beneficios para su salud.
Se regulan por el Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas (23). Este Real Decreto tiene por objeto establecer los criterios básicos técnico-sanitarios de la calidad del agua y del aire de las piscinas con la finalidad de proteger la salud de los usuarios de posibles riesgos físicos, químicos o microbiológicos derivados del uso de estas. Cuenta con el sistema de información SILOÉ.
 
Aguas de baño 
 
En España existe una importante tradición en el uso recreativo de las aguas, ya sean marítimas o continentales, debido a la buena climatología y la longitud de sus costas. Las zonas de baño son utilizadas fundamentalmente en periodo estival Son instalaciones, públicas y privadas, cuyo número ha proliferado en los últimos años.
Las piscinas constituyen un espacio de ocio y recreo muy relevante para la población porque como recreo y para el ejercicio de deportes náuticos. Esta costumbre es compartida también por numerosos turistas de otras nacionalidades.
El marco legislativo de actuación administrativa es el Real Decreto 1341/2007, de 11 de octubre, sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño (24), que transpone la Directiva 2006/7/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de febrero de 2006, relativa a la gestión de la calidad de las aguas de baño.
En función de la calidad que ofrece, se clasificarán anualmente las aguas de baño para un periodo no menor a una temporada completa, de acuerdo con el anexo II, como de calidad: a) Insuficiente. b) Suficiente. c) Buena. d) Excelente. Todo ello queda registrado en el sistema de información Náyade.
 
Legionelosis
 
Las bacterias del género Legionella se pueden encontrar en ambientes acuáticos naturales, así como en diversas instalaciones de edificios, siendo los sistemas de agua sanitaria y las torres de refrigeración las instalaciones que con mayor frecuencia se han identificado como fuentes de infección. Sin embargo, existen más fuentes que son objeto de vigilancia y control oficial, siguiendo las pautas marcadas por el Real Decreto 614/2024, de 2 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 487/2022, de 21 de junio, por el que se establecen los requisitos sanitarios para la prevención y el control de la legionelosis (25).
El abordaje de la prevención de la legionelosis se realiza, o bien estableciendo un Plan de Prevención y Control de Legionella (PPCL), o bien un Plan Sanitario frente a Legionella (PSL), que debe implementar el titular de cada una de las instalaciones, bien de forma directa, o bien a través de empresas contratadas. En este último caso, las empresas contratadas deben estar inscritas en el Registro Oficial de Empresas y Servicios Biocidas (ROESB).
 
Sustancias químicas 
 
El control sanitario de los productos químicos se dirige a prevenir y limitar los efectos perjudiciales para la salud humana derivados de la exposición a corto y largo plazo de sustancias y preparados químicos peligrosos. Las sustancias y mezclas químicas han ido cobrando una gran importancia debido, sobre todo, a las políticas implementadas desde la Unión Europea en forma de Reglamentos, de los que cabe mencionar al menos cuatro:
• REACH (Reglamento (CE) núm. 1907/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de 2006, relativo al registro, la evaluación, la autorización y la restricción de las sustancias y mezclas químicas (26) y por el que se crea la Agencia Europea de Sustancias y Mezclas Químicas, es un Reglamento de la Unión Europea, adoptado con el fin de mejorar la protección de la salud humana y el medio ambiente contra los riesgos que pueden presentar los productos químicos, a la vez que se potencia la competitividad de la industria química de la UE. El Reglamento fomenta igualmente métodos alternativos para la valoración del peligro de las sustancias con el fin de reducir el número de ensayos realizados con animales.
• El Reglamento CLP (Reglamento (CE) núm. 1272/2008, de 16 de diciembre de 2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre clasificación, etiquetado y envasado (27) de sustancias y mezclas tiene por objeto garantizar una comunicación clara de los peligros que presentan las sustancias químicas a los trabajadores y a los consumidores de la Unión Europea por medio de la clasificación y el etiquetado de los productos químicos. Además, este Reglamento supone la armonzación de la UE al Sistema Goblalmente Armonizado establecido por Naciones Unidas..
• Reglamento de Productos Biocidas (BPR) (28). El principio básico sobre el que se sustenta este Reglamento es que los productos biocidas (aquellos preparados que contienen una o más sustancias activas biocidas) han de ser autorizados antes de ser comercializados o usados en el Espacio Económico Europeo (EEE) y Suiza. Esto se lleva a cabo mediante dos pasos consecutivos. Primero, la sustancia activa, entendiendo como tal como toda sustancia o microorganismo que ejerza una acción sobre o contra organismos nocivos, es evaluada y, siempre y cuando se cumplan los requisitos, es aprobada para un tipo de producto específico. El segundo paso es la autorización de cada producto que consista en, contenga o genere dicha sustancia activa autorizada.
• Reglamento relativo a la comercialización de productos fitosanitarios (29), con el objetivo de garantizar un alto grado de protección de la salud humana, animal y del medio ambiente, a la vez que salvaguardar la competitividad de la agricultura comunitaria, sienta las bases para lograr una completa armonización en la UE en la aprobación de las materias activas, la autorización de comercialización y la utilización de los productos fitosanitarios.
 
Control vectorial 
 
Hoy en día, y probablemente ante el fenómeno del cambio climático y el cambio global, se están produciendo cambios en relación con determinados vectores, entre ellos, los dípteros, que tienen una gran transcendencia en términos de Salud Pública. Esta transcendencia se concreta en los riesgos de presencia de algunos arbovirus tales como dengue, chikunguña, zika, virus del Nilo, etc.
Los dípteros son insectos con metamorfosis completa, que se caracterizan por poseer dos alas en lugar de cuatro, como la mayoría de los insectos. El primer par es el único que existe; el segundo está representado por unos órganos especiales formados por un pequeño tallo terminado en una dilatación, llamados balancines.
De todas las familias, interesan desde el punto de vista de la Salud Pública las tres siguientes: culícidos (o mosquitos), flebótomos y simúlidos. Sin embargo, como se indicaba con anterioridad, no se deben olividar las garrapatas, transmisoras, entre otras, de la enfermedad de Lyme, de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo, etc. (30).
 
Empresas de gestión de plagas 
 
Desde el año 1983, “las empresas que fabriquen, y/o formulen, envasen, almacenen y/o comercialicen biocidas, así como quienes presten servicios de aplicación de los mismos deben estar inscritas en los Registros Oficiales de Establecimientos y Servicios Biocidas de la Comunidad Autónoma en la que resida su domicilio social” (31).
El Registro actúa a modo de pauta administrativa de control, en este caso, tanto de la empresa y/o servicio (competencia autonómica), como del producto biocida, cuya competencia en su autorización es estatal (Ministerio).
El procedimiento de inscripción lleva implícito la presentación de toda una documentación: responsable técnico (cualificación adecuada), biocidas utilizados, recursos técnicos, recursos humanos y formación, protocolos de trabajo, etc.
 
Programa de control de los campos electromagnéticos de baja freceuncia: estaciones base 
 
La telefonía móvil es un servicio de telecomunicación que tiene por objetivo proporcionar un canal de comunicación entre los distintos usuarios, mediante el uso de terminales dentro de un área definida, pudiendo mantenerse una comunicación establecida, aunque uno o los dos comunicantes se estén desplazando.
Los usuarios demandan un buen sistema que les permita comunicarse de una manera segura y eficaz. Para conseguir este objetivo es necesario el despliegue de una infraestructura de telecomunicaciones, constituida fundamentalmente por dos elementos que son el teléfono móvil y las estaciones base.
El Real Decreto 1066/2001, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento que establece condiciones de protección del dominio público radioeléctrico, restricciones a las emisiones radioeléctricas y medidas de protección sanitaria frente a emisiones radioeléctricas (32), recoge la Recomendación 1999/519/CE dictando límites y pautas a adoptar para la protección sanitaria de la población frente a las emisiones radioeléctricas, quedando incluidas entre otras las estaciones de telefonía móvil.
 
Aguas residuales regeneradas y sus potenciales de utilización 
 
Debido a la situación de sequía y de los costes de algunos conflictos bélicos, en la producción agrícola y ganadera, ha tenido lugar un cambio importante en la normativa que regula el uso de las aguas depuradas, que se caracteriza por el impulso y la promoción de este recurso a través de medidas encaminadas a incentivar su uso como la concesión de ayudas, exención del pago de la tarifa de utilización de agua o la exención en el canon de vertido.
En España, el agua para riego es un agua regenerada cuyo uso está regulado a través del Real Decreto-ley 4/2023, de 11 de mayo, por el que se adoptan medidas urgentes en materia agraria y de aguas en respuesta a la sequía y al agravamiento de las condiciones del sector primario derivado del conflicto bélico en Ucrania y de las condiciones climatológicas, así como de promoción del uso del transporte público colectivo terrestre por parte de los jóvenes y prevención de riesgos laborales en episodios de elevadas temperaturas y, en lo que no se opone a él, del Real Decreto 1620/2007, de 7 de diciembre, por el que se establece el régimen jurídico de la reutilización de las aguas depuradas (33).
El uso de las aguas regeneradas pueden incorporar importantes riesgos sanitarios, por lo que una vez más existe una importante labor de las autoridades con competencias en materia de salud ambiental, dado que deben emitir un informe preceptivo y vinculante en el procedimiento de autorización y/o concesión administrativa para la producción, suministro y uso de estas aguas, así como realizar, junto con el organismo de cuenca, la vigilancia y el control de las condiciones establecidas en el plan de gestión del riesgo que todo productor y usuario de estas debe implantar en la parte que le corresponda (33).
 
Calidad del aire interior 
 
La pandemia de COVID-19 ha evidenciado, aún más si cabe, la importancia de la calidad del aire interior como vehículo de transmisión de enfermedades (34). Recientemente, un grupo notable de científicos ha requerido, literalmente, un cambio de paradigma para combatir la infección respiratoria en interiores y ha solicitado para la higiene del aire un esfuerzo equiparable al realizado históricamente con el agua y con los alimentos (35).
Los problemas de la calidad del ambiente interior son especialmente complejos y están interrelacionados: grupos heterogéneos de contaminantes, difícil relación causal, escaso conocimiento científico de nuevas moléculas de síntesis, etc., lo que, sumado a las condiciones operativas no adecuadas de sistemas de ventilación y recirculación de aire, refrigeración y/o calefacción, suponen un potencial problema en la calidad del ambiente dentro de los edificios de uso público. Todo ello refuerza la necesidad de enfoques de gestión basados en los requisitos legales, los conocimientos científicos y buenas prácticas higiénicas (36).
La norma UNE 171330. Calidad ambiental en interiores. Plan de control de la calidad del aire interior: Diagnóstico y revisión de calidad ambiental interior (37) define la Calidad de aire en interiores como el “Conjunto de condiciones ambientales de los espacios interiores adecuados al usuario y la actividad, definidas por los niveles de contaminación física, química, microbiológica del aire”.
Tanto esta norma UNE, como el Reglamento de Instalaciones Térmicas de Edificios (RITE) (38), y el Código Técnico de la Edificación (20), definen los aspectos más relevantes a considerar en relación con la calidad del aire interior.
Todas estas actividades de control oficial que se han detallado han tenido su refrendo en el Plan Estratégico de Salud y Medio Ambiente (PESMA) elaborado por la Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, del Ministerio de Sanidad (39).
 
Atención Primaria y Sanidad Ambiental 
 
No hace falta recordar a Hipócrates para reconocer la importancia que tiene el conocimiento del ambiente en la anamnesis de los pacientes. La Sanidad Ambiental no solo tiene vocación, es que necesitaría trabajar con los Equipos de Atención Primaria (y también con Atención Hospitalaria) para establecer las sinergias necesarias que les puedan ayudar en su trabajo.
Sanidad Ambiental, por su esencia, conoce los factores de riesgo ambiental del territorio y puede acceder a sistemas de información que les resulten necesarios a los EAP.
Como se sabe, los niños están más expuestos a los factores de riesgo ambiental que los adultos por unidad de peso o superficie corporal; además presentan una absorción mayor para determinados contaminantes. También refieren mayor interés por determinados alimentos como los derivados lácteos, donde se acumulan los compuestos químicos liposolubles; finalmente, los niños permanecen más tiempo cerca del suelo, por lo que están más expuestos a los contaminantes ahí depositados.
En esta vocación de servicio a los EAP, la Sanidad Ambiental podría contribuir a la mejora de la asistencia sanitaria pediátrica con la introducción de enfoques y herramientas que les ayuda a valorar la influencia del medio ambiente sobre la salud infantil.
Además, es importante señalar la importancia que tiene en AP la Farmacia comunitaria, que ha demostrado ser no solo un buen baluarte en la actual pandemia, sino que, además, está llamada a cubrir importantes lagunas de promoción de la salud dirigidas a la población.
En la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública se encuentra el artículo 24 que resulta muy prometedor: “De la colaboración de otros centros y establecimientos sanitarios con la Salud Pública: 1.- Las Administraciones sanitarias podrán prever la colaboración de las oficinas de farmacia, centros o establecimientos de veterinaria o de otros servicios sanitarios comunitarios en los programas de Salud Pública”.
Esta colaboración se está articulando a través de muchas experiencias como los vectores en el caso de Canarias, Andalucía o Comunidad de Madrid; la protección frente a las radiaciones solares en la época estival; la detección rápida del VIH; etc.
En este sentido, el Foro AF-FC (Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria) define los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) (40) como “aquellas actividades sanitarias prestadas desde la FC por un farmacéutico, que emplea sus competencias profesionales para la prevención de la enfermedad y la mejora tanto de la salud de la población, como la de los destinatarios de los medicamentos y productos sanitarios, desempeñando un papel activo en la optimización del proceso de uso y de los resultados de los tratamientos. Dichas actividades, alineadas con los objetivos generales del sistema sanitario, tienen entidad propia, con definición, fines, procedimientos y sistemas de documentación, que permiten su evaluación y retribución, garantizando su universalidad, continuidad y sostenibilidad”.
Sin duda, la Sanidad Ambiental española debe dirigir sus pasos hacia el encuentro con los Equipos de Atención Primaria.
Reorientar sus acciones, reducir la acción de control oficial y trabajar más a fondo en la caracterización de la exposición a los factores de riesgo ambiental.
 

Conflictos de intereses 

 
Ninguno.
 

Financiación 

 
Ninguna.
 

Bibliografía 

 
1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud Ambiental [internet]. Ginebra: OMS [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.who.int/topics/environmental_health/es/
2. Ordóñez J, Aránguez E. Una propuesta de actuación para la salud ambiental en España: contribución para un debate pendiente. Gac Sanit 1996; 10:244-51.
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas: hacia una gobernanza compartida en pro de la salud y el bienestar [internet]. Ginebra: OMS; 2010. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44391/9789243599724_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
4. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 240, de 5 de octubre de 2011.
5. Ley 21/2013, de 9 de diciembre, de evaluación ambiental. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 296, de 11 de diciembre de 2013.
6. Real Decreto Legislativo 1/2016, de 16 de diciembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de prevención y control integrados de la contaminación. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 316, de 31 de diciembre de 2016.
7. Decreto por el que se establece el procedimiento de la Evaluación del Impacto en la Salud de la Comunidad Autónoma de Andalucía. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía (BOJA) núm. 243, de 15 de diciembre de 2014.
8. Vela-Ríos J, Rodríguez-Rasero FJ, Moya-Ruano LA, et al. Institucionalización de la evaluación del impacto en la salud en Andalucía. Gac Sanit. 2016; 30:81-4.
9. Ley 17/2015, de 9 de julio, del Sistema Nacional de Protección Civil. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 164, de 10 de julio de 2015.
10. Directiva 2012/18/UE del Parlamento europeo y del Consejo, de 4 de julio de 2012, relativa al control de los riesgos inherentes a los accidentes graves en los que intervengan sustancias peligrosas y por la que se modifica y ulteriormente deroga la Directiva 96/82/CE. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. L 197/1, de 24 de julio de 2012.
11. Orden PCM/1049/2022, de 1 de noviembre, por la que se crea la Comisión Interministerial de Biomonitorización Humana. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 264, de 3 de noviembre de 2022.
12. Orden SCO/1591/2005, de 30 de mayo, sobre el Sistema de Información Nacional de Agua de Consumo SINAC. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 131, a 2 de junio de 2005.
13. Real Decreto 1341/2007, de 11 de octubre, sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 257, de 26 de octubre de 2007.
14. Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre de 2013, por el que se establecen los criterios técnico sanitarios de las piscinas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 244, de 11 de octubre de 2013
15. Comunidad de Madrid. Calidad del aire y salud [internet]. Comunidad de Madrid [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/calidad-aire-salud
16. Ministerio de Sanidad. Plan Nacional de actuaciones preventivas de los efectos del exceso de temperatura sobre la salud. Madrid: Ministerio de sanidad; 2024.
17. Ministerio de Sanidad. Plan Nacional de actuaciones preventivas por bajas temperaturas. Madrid: Ministerio de sanidad; 2023.
18. Asociación Española de Aerobiología. [sede web] [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.aerobiologia.com/
19. Reglamento (CE) nº 166/2006 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO, de 18 de enero de 2006, relativo al establecimiento de un registro europeo de emisiones y transferencias de contaminantes y por el que se modifican las Directivas 91/689/CEE y 96/61/CE del Consejo. DOUE L33/1, de 4 de febrero de 2006.
20. Real Decreto 732/2019, de 20 de diciembre, por el que se modifica el Código Técnico de la Edificación, aprobado por el Real Decreto 314/2006, de 17 de marzo. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 311, de 27 de diciembre de 2019.
21. Real Decreto 3/2023, de 10 de enero, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo, su control y suministro. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 9, de 11 de enero de 2023.
22. Ministerio de Sanidad. Guía práctica para la elaboración de un PSA en una zona de abastecimiento. Tomo I Evaluación semicuantitativa [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/docs/ PSA_ZA_TOMO_1_SEMICUANTITATIVO.pdf
23. Real Decreto 742/2013, de 27 de septiembre, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de las piscinas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 11 de octubre de 2013.
24. Real Decreto 1341/2007, de 11 de octubre, sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño, que transpone la Directiva 2006/7/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de febrero de 2006, relativa a la gestión de la calidad de las aguas de baño. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm 257, de 26 de octubre de 2007.
25. Real Decreto 614/2024, de 2 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 487/2022, de 21 de junio, por el que se establecen los requisitos sanitarios para la prevención y el control de la legionelosis. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 160, de 3 de julio de 2024.
26. Reglamento (CE) núm. 1907/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de diciembre de 2006, relativo al registro, la evaluación, la autorización y la restricción de las sustancias y mezclas químicas. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. 396, de 30 de diciembre de 2006
27. Reglamento (CE) núm. 1272/2008, de 16 de diciembre de 2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre clasificación, etiquetado y envasado. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. 353, de 31 de diciembre de 2008.
28. Reglamento (UE) núm. 528/2012 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 22 de mayo de 2012, relativo a la comercialización y el uso de los biocidas. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. L 167/1, del 27 de junio de 2012.
29. Reglamento (CE) núm. 1107/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de octubre de 2009, relativo a la comercialización de productos fitosanitarios y por el que se derogan las Directivas 79/117/CEE y 91/414/CEE del Consejo. Diario Oficial de la Unión Europea (DOUE) núm. 09, de 24 de noviembre de 2009.
30. Iriso Calle A, Bueno Marí R, De las Heras E, Lucientes J, Molina R. Cambio climático en España y su influencia en las enfermedades de transmisión vectorial. Rev. salud ambient. 2017; 17(1):70-86.
31. Orden SCO/3269/2006, de 13 de octubre, por la que se establecen las bases para la inscripción y el funcionamiento del Registro Oficial de Establecimientos y Servicios Biocidas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 255, de 25 de octubre de 2006.
32. Real Decreto 1066/2001, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento que establece condiciones de protección del dominio público radioeléctrico, restricciones a las emisiones radioeléctricas y medidas de protección sanitaria frente a emisiones radioeléctricas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 234, de 29 de septiembre de 2001.
33. Real Decreto 1620/2007, de 7 de diciembre, por el que se establece el régimen jurídico de la reutilización de las aguas depuradas. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 294, de 08 de diciembre de 2007.
34. Crespí Roger S, Ordóñez Iriarte JM. La relevancia de la higiene del aire: una urgencia tras la pandemia de la COVID-19. Rev. Salud ambient. 2022; 22(1):81-90.
35. Morawska L, Allen J, Bahnfleth W, Bluyssen PM, Boerstra A, Buonanno G, et al. A paradigm shift to cambat indoor respiratory infection. Science, 2021; 372(6543):689-91.
36. García A, Marta I. Calidad del ambiente interior en edificios de uso público [internet]. Dirección General de Salud Pública. Comunidad de Madrid. 2018. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM020191.pdf
37. Norma UNE 171330-1. Calidad ambiental en interiores. Parte 1: Diagnóstico de calidad ambiental interior. UNE, Normalización española, 2008.
38. Real Decreto 1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 207, de 29 de agosto de 2007.
39. Ministerio de Sanidad. Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022-2026 (PESMA). Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023.
40. Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2019.
 
 

Artículo 3 - Enfermería Comunitaria y salud ambiental. Cuidando del medio ambiente, cuidando comunidades

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1
 
Cómo citar este artículo:
Sánchez Hernando B, Gracia Saz L, Badía Manzano I, Gran Justicia M, Gras Nieto E, Gea Caballero V. Enfermería Comunitaria y salud ambiental. Cuidando del medio ambiente, cuidando comunidades. RIdEC 2024; 17(Supl. 1):31-5.
 
Fecha de recepción: 26 de mayo de 2024.
Fecha de aceptación: 9 de septiembre de 2024.
 

Autores

 
1 Beatriz Sánchez Hernando
2 Lucía Gracia Saz
3 Isaac Badía Manzano
4 Marta Gran Justicia
4 Elvira Gras Nieto
5 Vicente Gea Caballero
 
  1. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno (Zaragoza). Universidad Internacional de Valencia. España
  2. Residente Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Miralbueno (Zaragoza). España
  3. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CSI Villajoyosa (Alicante) España
  4. Enfermera Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Altea (Alicante). España
  5. Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Internacional de Valencia. España
 
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Resumen 

 
Unas de las competencias de las enfermeras comunitarias es la vigilancia de la salud ambiental y la planificación y desarrollo de acciones de promoción de la salud en la población. Para ello, debe de conocer las características del medio ambiente en el que desarrolla su trabajo, sobre todo, aquellas que condicionen la salud de la población. Algunos de los factores ambientales que afectan al cambio climático, como las temperaturas extremas, una incorrecta gestión de residuos y el empeoramiento progresivo de la calidad del aire y del agua, que suponen una amenaza para la salud de las personas pueden ser trabajados desde la Atención Primaria de Salud y en colaboración con las entidades locales para implementar med,idas de prevención y de Educación para la Salud, priorizando grupos especialmente sensibles. Por otra parte, el reconocimiento de hechos y prácticas sostenibles, así como la recomendación de activos para la salud ambiental dentro de los territorios ayudará a fomentar y promover actividades salutogénicas que mejoren la salud y el bienestar del medio ambiente y de la ciudadanía.
Palabras clave: salud ambiental; Enfermería en Salud Comunitaria; medio ambiente y Salud Pública; cambio climático; Atención Primaria de Salud; servicios de salud comunitaria.
 

Abstract 

Community Nursing and Environmental Health. Caring for the environment, caring for communities 
 
One of the competences of community nurses is monitoring Environmental Health and planning and developing actions of health promotion in the population. For this, they must have knowledge of the characteristics of the environment where they carry out their work, particularly of those which condition population health. Some of the environmental factors with impact on climate change, such as extreme temperatures, an inadequate waste management, and the progressive worsening in the quality of air and water, which represent a threat for the health of people, can be worked upon from Primary Care and in collaboration with local organizations, in order to implement measures for prevention and Health Education, prioritizing those groups which are particularly sensitive. On the other hand, the acknowledgement of sustainable actions and practices, as well as the recommendation of assets for environmental health within the territories, will help to encourage and promote salutogenic activities to improve the health and wellbeing of the environment and the population.
Key words: Environmental Health; Community Health Nursing; environment and Public Health; climate change; Primary Care; community health services.
 

 

Introducción 

 
La Enfermería Comunitaria se ocupa del abordaje de las personas, familias y comunidades desde un enfoque salutogénico que prima la salud, su promoción, mantenimiento y potenciación mediante el empoderamiento de las personas en su autocuidado. Una disciplina que no puede entenderse desligada del cuidado del entorno en el que viven las personas y conviven en comunidades. De este modo, las enfermeras comunitarias tienen entre sus competencias la vigilancia de la salud medioambiental, la planificación y el desarrollo de acciones sobre la salud ambiental, la colaboración en la gestión de actividades de inspección y registro sanitario de alimentos, establecimientos públicos y medioambiente, así como la capacidad de reconocer y favorecer la situación ambiental y el impacto en salud del medioambiente (1). El desarrollo de estas competencias se puede realizar directamente desde Atención Primaria, pero también desde la comunidad junto con otros sectores, como son las administraciones locales y asociaciones, y en colaboración con las unidades de Salud Pública.
En este sentido, la Sanidad Ambiental pone de relieve los problemas ambientales existentes en el territorio, lo cual debería ser aprovechable desde las consultas de Atención Primaria para poder realizar labores de estudio y prevención a nivel individual, grupal y comunitario y con las administraciones locales en aquellos eventos que puedan suponer un factor de riesgo o una amenaza para la salud.
 

Desarrollo 

 
Para que las enfermeras comunitarias puedan llevar a cabo las recomendaciones adecuadas en protección y promoción de la salud y prevención de la enfermedad es necesario que conozcan a fondo las características ambientales del entorno, tanto los problemas o amenazas, como sus retos y oportunidades, para así poder tomar las mejores decisiones (2).
En este sentido, se puede observar el medio ambiente y sus problemas, que condicionan la salud de las poblaciones, a través de varios escenarios concretos, como son las temperaturas extremas, el uso y la gestión de residuos, la calidad del aire y la calidad del agua.
Entrando en detalle de los factores climáticos mencionados, el cambio climático en el planeta es un hecho innegable y, como consecuencia de ello en España, uno de los cambios observables es la consecución de periodos con temperaturas extremas.
La exposición a temperaturas ambientales elevadas puede provocar sin duda una respuesta fisiológica insuficiente del sistema termorregulador del organismo. En este sentido, el Equipo de Atención Primaria, gracias a la información y a las alertas que se hacen llegar desde Salud Pública (3), es el encargado de mediar y difundir la información a la población sobre los efectos del calor excesivo, identificando a los grupos de riesgo, como pueden ser la infancia y los adultos mayores, y, además, dando información y Educación para la Salud sobre las medidas de protección y prevención.
Otro de los factores que afecta a la salud de la población es la gestión correcta de residuos. Según la World Wildlife Fund (WWF) (4), el plástico representa el 95% de los residuos que flotan en el Mediterráneo, la mayor parte proveniente de Turquía y España, seguidos de Italia, Egipto y Francia, países donde los turistas incrementan la basura marina en un 40% cada verano. El impacto de esta contaminación repercute en el entorno, tanto a nivel macro, como a nivel micro, de hecho, se estima que el 18% de las poblaciones de atún y pez espada tienen restos de plásticos en sus estómagos, lo cual afecta al consumo humano. A este respecto, un reciente estudio de la Universidad de Newcastle (5) evidenció, tras analizar la sangre de 22 sujetos, que 17 presentaron cinco polímeros diferentes, los componentes básicos del plástico. En cifras globales, la concentración de partículas de plástico en la sangre de los 22 donantes ascendió a una media de 1,6 microgramos por mililitro. Ante estos datos parece mandatorio priorizar acciones en la reducción del vertido de plásticos al medio ambiente a nivel global e intersectorial, pero también local, donde las enfermeras comunitarias ejercen una importante labor de concienciación y competencia en gestión de residuos, mediante la Educación para la Salud y la acción comunitaria, en la que convergen ayuntamientos, técnicos y la propia comunidad.
Respecto a la calidad del aire, a medida que la urbanización y la industrialización avanzan, la contaminación atmosférica se ha convertido en un problema cada vez más urgente. Comprender y abordar la calidad del aire se ha vuelto fundamental para proteger la salud de las comunidades en todo el mundo. La contaminación del aire se caracteriza por la presencia de cuatro contaminantes principalmente, que merecen una atención específica debido a su impacto en la salud: las partículas suspendidas en el aire, el ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre. Estos contaminantes no solo tienen efectos directos en la salud humana, sino que también contribuyen significativamente al cambio climático. Este último, a su vez, influye en factores meteorológicos como la humedad y la temperatura, los cuales juegan un papel fundamental en la determinación de la calidad del aire exterior (6). Se han identificado ciertos grupos de la población que son especialmente susceptibles a los efectos adversos de la contaminación del aire en su salud. Entre estos grupos se encuentran adultos mayores, la etapa de la infancia, mujeres embarazadas, personas con enfermedades respiratorias, cardiacas o metabólicas como la diabetes, individuos con sobrepeso u obesidad, aquellos con bajos ingresos económicos, hábito tabáquico, personas que realizan trabajos físicos al aire libre de forma habitual, así como trabajadores expuestos al tráfico o a la contaminación industrial. Por tanto, adoptar medidas que tengan en cuenta a estos grupos específicos contribuirá de manera significativa a una reducción más efectiva del impacto negativo de la contaminación del aire en la Salud Pública (7). En este sentido, Sanidad Ambiental y las enfermeras comunitarias comparten el desafío de promover la salud y prevenir enfermedades relacionadas con la calidad del aire mediante la educación y la sensibilización a la población general; identificando riesgos y grupos vulnerables; apoyando y ejecutando políticas sanitarias relacionadas con la salud ambiental; monitorizando los efectos de la contaminación del aire; y realizando intervenciones directas en la comunidad.
Como ya se ha demostrado, las aguas residuales son un excelente indicador de la salud ambiental de los territorios. Con el análisis de estas, no solo se puede controlar algunas sustancias contaminantes, como tóxicos, microplásticos, etc., sino que también se puede cuantificar los metabolitos activos e inactivos de algunos fármacos; además de encontrar las secuencias de ARN de algunos virus y/o agentes infecciosos. Por tanto, podría decirse que todo queda disuelto en el agua.
El agua es un gran predictor de riesgos y de enfermedades para las diferentes poblaciones. De hecho, durante la pandemia por COVID-19 se observó la asociación entre la presencia del ARN del virus en aguas fecales y las diferentes olas y brotes de enfermedad (8), considerando el análisis de las aguas como una excelente herramienta para predecir brotes epidémicos.
Además, en este artículo se pudo comprobar cómo afectan algunas prácticas positivas para la salud, como la vacunación, en el curso de la enfermedad, sin detectar cambios en el agua.
El análisis del agua permitiría, por tanto, detectar oscilaciones y niveles basales de un sinfín de sustancias que podrían suponer un riesgo para la salud de la población. Ello facilitaría adecuar la planificación en salud, en función de estos contaminantes ambientales que, a día de hoy, aunque son tenidos en cuenta, no cuentan con la prioridad a la hora de realizar estrategias de prevención y Educación para la Salud con la población.
Además, mediante la comparación de los factores ambientales encontrados en el agua con la salud general de la población, se podrían identificar prácticas beneficiosas para la salud por parte de los territorios que las realizan y compartirlas con otros territorios similares.
En este sentido, aunque todos los territorios deberían de poder beneficiarse de las ventajas que supone un adecuado control de las aguas, no todos los territorios cuentan con la capacidad para asumir tareas como la toma de muestras y el posterior análisis. Es por ello, que la colaboración entre las diferentes administraciones locales y la Atención Primaria de Salud es clave. Las enfermeras comunitarias pueden asumir un papel protagonista en el control de las aguas y posterior desarrollo de políticas de prevención de la salud para la población, adecuando el mensaje a los diferentes hallazgos, de manera rápida y actualizada.
Por último, y sin olvidar la relación entre los determinantes sociales de la salud y el cambio climático, se sabe que este último está afectando de manera desigual a las poblaciones, siendo de nuevo los más pobres los más perjudicados, lo cual provoca aún más inequidades en salud. Las sequías y plagas también suben los precios de los alimentos frescos impidiendo el acceso a estos productos a muchas personas. Además, el entorno laboral de las personas que trabajan en diferentes sectores se está endureciendo debido a que se ejerce bajo condiciones ambientales cada vez más extremas.
También los entornos residenciales se hacen eco de estas inequidades, ya que pueden ser refugios climáticos para algunas personas (piscinas y aires acondicionados) y zonas de riesgo para otras (problemas estructurales y de aislamiento). Siguiendo esta línea argumental, las enfermeras comunitarias han de responder a esta problemática del cambio climático con el enfoque que siempre la ha definido como disciplina, con una base salutogénica basada en los determinantes sociales de la salud, integral e integradora que asegure la equidad en la atención a la salud y el cambio climático (9).
Desde la Atención Primaria de Salud, las enfermeras comunitarias miran al medio ambiente promoviendo la adopción de hábitos sostenibles. Algunos de ellos tienen que ver con la disminución de emisiones, que aúna el respeto por el medio ambiente con las conductas cardiosaludables como son el transporte a pie o en bicicleta. Siguiendo esta línea argumental, en función de las recomendaciones sobre alimentación sostenible del Ministerio de Consumo (10), la promoción de hábitos de alimentación vuelve a aunar sostenibilidad y beneficio para la salud, promoviendo la alimentación de temporada y de kilómetro cero, de cultivo sostenible y con un uso responsable de los recursos.
En este sentido, la OMS ofrece una serie de recomendaciones dirigidas a los gobiernos para crear entornos alimentarios saludables y fomentar prácticas alimentarias saludables que incluyen conceptos de participación comunitaria y potenciación del comercio y del tejido social, como son la incentivación de los productores minoristas, la reformulación sobre el contenido de los alimentos, su comercialización y su etiquetado, la aplicación de medidas especiales en ciertos momentos de la vida de los individuos y la inclusión de políticas nacionales para promover la alimentación saludable (11).
Poniendo la vista de nuevo sobre el terreno, el mapeo de activos, la colaboración con las administraciones locales, la participación activa de la comunidad, permite identificar y priorizar los problemas ambientales locales, lo cual facilita la adopción de medidas que protegen la salud y promueven el bienestar de los ciudadanos, así como la implementación de programas de educación ambiental que faciliten prácticas saludables, como la gestión eficaz de residuos, el uso eficiente de recursos y la reducción de la contaminación (12). Por otra parte, las enfermeras comunitarias acompañan a las comunidades en la identificación de activos de salud. Son muchas las personas que identifican y relacionan entornos en la naturaleza como factores protectores y generadores de salud y abogan por su promoción y protección. Desde los centros de salud se ha de acompañar a la sociedad en la búsqueda e identificación de activos y fortalezas que ayuden a adaptarse al cambio climático.
Por último, los sistemas sanitarios del mundo tienen que dar ejemplo en sostenibilidad y cuidado del planeta al resto de sectores. La efectividad y el progreso de los sistemas de salud debe ir unida a su eficiencia energética, bajo consumo de recursos naturales, uso de energías renovables y disminución de emisiones de CO2. La Alianza para la Acción Transformadora sobre clima y Salud tiene como principal objetivo impulsar y sostener el progreso y la ambición en sistemas de salud resilientes y bajos en carbono (y sus cadenas de suministro). Muchos países, y entre ellos España, ya se han comprometido formalmente a desarrollar sistemas de salud sostenibles, resilientes al clima y con bajas emisiones de carbono (13).
Por todo ello, la salud ambiental y la participación comunitaria se entrelazan a la hora de construir entornos más saludables y sostenibles.
 

Conclusión 

 
En conclusión, la alianza entre los profesionales de Sanidad Ambiental y las enfermeras comunitarias, como parte del equipo de Atención Primaria, es importante para la protección y promoción de la salud frente a los factores de riesgo ambientales.
La comprensión de cómo el cambio climático, el consumo sostenible, la adecuación del agua, la calidad del aire y otros aspectos del entorno pueden impactar directamente en la salud de la población permite realizar intervenciones más efectivas y coordinadas. Como se ha desarrollado a lo largo de este artículo, al trabajar de manera colaborativa, se pueden identificar y abordar los riesgos ambientales, educar a la comunidad en prácticas más sostenibles y saludables para el medio ambiente y promover políticas que protejan los entornos donde convivimos. La salud ambiental y la salud humana están íntimamente vinculadas, y su abordaje integral es esencial para garantizar un futuro saludable y sostenible para todos.
 

Conflictos de intereses 

 
Ninguno.
 

Financiación 

 
Ninguna.
 

Bibliografía 

 
1. Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Boletín Oficial del Estado (BOE) [internet] núm. 157, de 29 de junio de 2010. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2010/06/29/pdfs/BOE-A-2010-10364.pdf
2. Ordóñez-Iriarte JM, Gea-Caballero V. Salud Ambiental y Atención Primaria: una sinergia necesaria. RIdEC. [internet] 2023 [citado 16 sep 2024]; 16(1):4-6. Disponible en: https://www.enfermeriacomunitaria.org/web/index.php/ridec/313-ridec-2023-volumen-16-numero-1
3. Ministerio de Sanidad. Plan Nacional de Actuaciones Preventivas de los Efectos del Exceso de Temperaturas sobre la Salud [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2022. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/planAltas- Temp/2022/docs/Plan_Calor_2022.pdf
4. Asociación para la Defensa de la Naturaleza WWF. Una trampa de plástico. Liberando de plástico el Mediterráneo. WWF [internet] 2018. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.wwf.es/?47062/Segn-WWF-el-Mediterrneo-est-en-peligro-de-convertirse-en-una-trampa- de-plstico
5. Leslie HA, van Velzen MJM, Brandsma SH, Vethaak AD, García-Vallejo JJ, Lamoree MH. Discovery and quantification of plastic particle pollution in human blood. Environ Int. 2022; 163:107199. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.envint.2022.107199
6. Ministerio de Sanidad. Impacto sobre la salud de la calidad del aire en España [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2019. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/PLAN_AIRE_Medida_5_19_12_27.pdf
7. Ministerio de Sanidad. Elaboración de recomendaciones asociadas a la calidad del aire [internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2029 [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/PLAN_AIRE_Medida_4_19_12_27.pdf
8. López-Peñalver RS, Cañas-Cañas R, Casaña-Mohedo J, et al. Predictive potential of SARS-CoV-2 RNA concentration in wastewater to assess the dynamics of COVID-19 clinical outcomes and infections. Sci Total Environ. 2023; 886:163935. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.scitotenv.2023.163935
9. Organización Mundial de la Salud (OMS). Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Un marco conceptual para la Acción sobre los determinantes sociales de salud [internet]. Ginebra: OMS; 2007. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.who.int/social_determinants/ resources/csdh_framework_action_05_07.pdf
10. Ministerio de Derechos Sociales, Consumo y Agenda 2030. Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Recomendaciones dietéticas saludables y sostenibles complementadas con recomendaciones de actividad física para la población española. Come Sano, Muévete y Cuida de tu planeta. [internet]. Madrid: Ministerio de Consumo; 2023. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.aesan.gob.es/ AECOSAN/docs/documentos/nutricion/RECOMENDACIONES_DIETETICAS.pdf
11. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Dietas saludables y sostenibles. Principios rectores. FAO [internet] [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://openknowledge.fao.org/items/d4cf3510-c1b3-4e35-b2c8-0bf6331e72f4
12. Chinchilla Barrantes NP. Participación comunitaria en un proyecto ambiental: grasas residuales de cocina. RB [internet]. 2021 [citado 16 sep 2024]; 32(2). Disponible en: https://revistas.uned.ac.cr/index.php/biocenosis/article/view/3910
13. Organización Mundial de la Salud (OMS). Alianza para la Acción Transformadora sobre Clima y Salud (ATACH) [internet]. Glasgow: OMS; 2022. [citado 16 sep 2024]. Disponible en: https://www.who.int/initiatives/alliance-for-transformative-action-on-climate-and-health 
 

Artículo 4 - La salud planetaria más allá de la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria: propuestas de colaboración con Salud Pública

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1

 
Cómo citar este artículo:
Fernández Ortiz A. La salud planetaria más allá de la consulta de Medicina Familiar y Comunitaria: propuestas de colaboración con Salud Pública. RIdEC 2024; 17(Supl. 1):36-47.
 
Fecha de recepción: 5 de julio de 2024.
Fecha de aceptación: 4 de septiembre de 2024.
 

Autora

 
1 Anna Fernández Ortiz
 
  1. Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Gavà 1. Gavà, Barcelona (España). Miembro del Programa de Salud Planetaria de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).
 
E-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
 

Resumen 

 
La salud planetaria se define como “la salud humana y el estado de los ecosistemas naturales de los que depende”, porque el medioambiente y la contaminación de este afectan a la salud de las personas; ya sea de manera directa o indirecta. Como médicos de familia y comunitaria no podemos ser ajenos a nada que afecte a la salud de nuestros pacientes, por eso debemos implicarnos e incorporar la perspectiva en salud planetaria en el día a día de las consultas. Por ejemplo, a la hora de realizar la anamnesis, con herramientas específicas que permitan abordar los riesgos medioambientales a los que están expuestos los pacientes.
O a la hora de manejar ciertas enfermedades, como las que son causadas y/o exacerbadas por la contaminación del aire o las temperaturas extremas; las enfermedades transmitidas por vectores o los cambios en los patrones del polen que influyen en las alergias. Para que todo esto sea posible, es imprescindible establecer una alianza con Salud Pública, que permita disponer de datos actualizados de la situación medioambiental en nuestras áreas de trabajo, protocolos de actuación para la prevención y el manejo; programas de Salud Pública de alcance nacional, regional y local; y herramientas que permitan influir en el ámbito político y mejorar la práctica asistencial.
Palabras clave: Atención Primaria Ambiental; salud ambiental; riesgos ambientales.
 

Abstract 

Global health beyond the Family and Community Medicine practice: proposals for collaboration with Public Health 
 
Global health is defined as “the human health and the status of the natural ecosystems it depends upon”, because the environment and its contamination have impact on the health of persons, either direct or indirectly. As Family and Community doctors, we cannot be unaware of anything that impacts the health of our patients; that is why we must get involved and incorporate the perspective of global health into our daily practice. For example, when conducting anamnesis, by using specific tools that allow to address the environmental risks to which our patients are exposed. Or at the time of managing certain conditions, such as those caused and/or exacerbated by air contamination or extreme temperatures, diseases transmitted by vectors, or changes in pollen patterns with impact on allergies. To make all this possible, it is essential to establish an alliance with Public Health, which allows to access updated data of the environmental scenario in our areas of practice, as well as protocols of action for prevention and management, Public Health programs with national, regional and local scope, and tools that allow to influence the political setting and improve healthcare practice.
Key words: Environmental Primary Care; Environmental Health; environmental risks.
 
 

Justificación 

 
La sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) creó el Programa de Salud Planetaria en el año 2019, a raíz de la declaración conjunta que publicaron WONCA, la Alianza para la Salud Planetaria y el Grupo de Trabajo de Médicos para la Salud Planetaria, que hacía un llamamiento a los médicos de familia para actuar por la salud planetaria (1).
Desde entonces, los miembros del programa tenemos el compromiso de analizar las implicaciones del cambio climático en la salud de las personas, promover acciones que ayuden a mitigarlo, divulgar y capacitar a la población, y hacer formación.
Desde los inicios, siempre hemos trabajado en red. Participando en este monográfico, queremos fortalecer la alianza entre la Medicina Familiar y Comunitaria y la Salud Pública, para que el trabajo que se realiza en Sanidad Ambiental sea más aplicable en el día a día de las consultas.
 

La salud planetaria 

 
La Fundación Rockefeller y The Lancet definieron en 2015 la salud planetaria como “la salud humana y el estado de los ecosistemas naturales de los que depende” (2), poniendo de manifiesto la interdependencia de la salud humana con la salud del entorno natural. Por eso, es crucial preservar la calidad de los sistemas naturales para salvaguardar la salud humana (3).
 

El cambio climático y los efectos sobre la salud El cambio climático repercute en nuestra salud de manera directa e indirecta (4,5).

 
Efectos directos 
 
Se trata de la morbimortalidad producida por los fenómenos meteorológicos extremos, las temperaturas extremas (p. ej. olas de calor y frío) y los incendios forestales.
• Fenómenos meteorológicos extremos: como las sequías, las inundaciones, los huracanes, etc., y los incendios forestales serán cada vez más frecuentes debidos al cambio climático.
• Olas de calor: existe una relación entre la elevación extrema de las temperaturas y la morbimortalidad (6), y se ha visto que dicha mortalidad también se relaciona con la magnitud y la duración de la ola de calor, así como con la velocidad a la que incrementa la temperatura. Las olas de calor cada vez son más frecuentes e intensas y afectan a más territorios.
Europa tiene la mayor tasa de mortalidad relacionada por calor en los últimos años (2017-22); se estima que la ola de calor de 2003 provocó 70.000 defunciones. En París, donde la temperatura máxima superó los 38 ºC durante seis días, la tasa de mortalidad se triplicó durante tres días. En España, ese mismo año, se registraron 6.600 defunciones atribuibles a las altas de temperaturas (7). En las ciudades, las olas de calor son exacerbadas por las islas de calor urbano (formadas por los edificios y las superficies pavimentadas que, al retener el calor, favorecen el incremento de la temperatura) y la ausencia de vegetación. Se ha visto que en las ciudades las temperaturas pueden ser entre 3 ºC y 4 ºC mayores que en las afueras (8).
El ser humano es capaz de termorregularse, es decir, mantener constante su temperatura pese a variaciones de la temperatura ambiental. Sin embargo, este mecanismo puede ser menos sensible en edades extremas de la vida, determinadas enfermedades neurodegenerativas y en personas con determinados tratamientos farmacológicos.
Son factores de riesgo a la exposición a altas temperaturas (9): – Edades extremas de la vida: lactantes y menores de 4 años, y personas mayores de 65 años.
– Mujeres gestantes.
– Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, mentales, diabetes y obesidad.
– Tratamiento con diuréticos, neurolépticos, anticolinérgicos y sedantes, entre otros fármacos.
– Consumo de alcohol y otras drogas.
– Niveles socioeconómicos más bajos.
– Personas que viven solas.
– Viviendas sin climatización o con refrigeración difícil.
– Exposición excesiva al calor por razones laborales, deportivas o de ocio.
– Ambiente muy urbanizado.
La mortalidad asociada al calor no está solo relacionada con los “golpes de calor” (que representan un pequeño porcentaje de la mortalidad atribuible al calor: 2%-3% en España) sino, sobre todo, con el empeoramiento de patologías ya existentes: cardiovasculares, respiratorias, renales, gastrointestinales y neurológicas. Además, las altas temperaturas se han relacionado con un incremento de partos prematuros y recién nacidos con bajo peso (7).
• Olas de frío: las temperaturas extremadamente frías también incrementan la morbimortalidad. En la mayoría de ciudades de Canadá, Estados Unidos y Eurasia, se registra mayor tasa de mortalidad durante la época de frío (10). Si bien, el mecanismo por el que esto ocurre no está del todo claro, podría ser por un incremento de la mortalidad cardiovascular y por enfermedades respiratorias, pero la relación entre estas variables es débil (6).
En España, el número de olas de frío es mayor que el de olas de calor. Y, por cada grado en que la temperatura mínima diaria esté por debajo del umbral de definición de ola de frío, la mortalidad diaria aumenta un 11,5%. Cada día que hay una ola de frío, la mortalidad media en cada capital de provincia se incrementa en 3,5 muertes al día (valor superior a las 3,0 que ocurren en los días de ola de calor) (7).
 
Efectos indirectos 
 
Desde un punto de vista indirecto, el cambio climático incide en la salud de las personas a través de una red de factores que ocasiona (Figura 1).
 
 
Figura 1. Relaciones entre el cambio climático y la salud 
 
• Incremento de las enfermedades no transmisibles (ENT): la contaminación del aire incrementa el riesgo de enfermedades respiratorias y cardiovasculares (p. ej.: asma, EPOC, IAM), cáncer, diabetes, alergias, alteraciones neurológicas (p.
ej.: ictus y demencia) y provoca efectos adversos durante el embarazo (p. ej.: parto prematuro, disminución de peso al nacer, preeclampsia) (11,12).
El 90% de la población mundial vive en lugares donde el aire no es sano para respirar y 2.600 millones de personas a nivel mundial están expuestas a la contaminación del aire en interiores, debido a la producción de energía usada para cocinar y calentarse (p. ej.: biomasa, carbón). Son más vulnerables a la contaminación dentro del hogar las personas en edades extremas de la vida, las mujeres, las personas con antecedentes de enfermedades respiratorias y cardiovasculares; y aquellos con niveles socioeconómicos más bajos (13).
En 2015, la contaminación del aire causó 9 millones de muertes prematuras a nivel mundial (14). En Europa, en 2016, las PM2 (5) causaron más de 400.000 defunciones y la exposición a NO2, 70.000 (15).
• Incremento de las enfermedades infecciosas y cambios en los patrones de distribución de las enfermedades transmitidas por vectores: las enfermedades transmitidas por vectores (p. ej.: dengue, paludismo, fiebre del Nilo occidental, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo) son el grupo de enfermedades que más está creciendo en el mundo, suponiendo el 17% de la carga mundial de enfermedades transmisibles y siendo responsables de casi un millón de muertes al año (16).
Este crecimiento se ha asociado a diversos factores como modificaciones en la demografía y comportamiento humanos (p. ej.: inmigración), actividades en relación con la tecnología e industria agrarias (p. ej.: cambios en la utilización del suelo o explotación de terrenos silvestres), la facilidad para el comercio y los viajes internacionales, unas medidas de Salud Pública e infraestructuras deficientes o la adaptación del agente infeccioso (17). Pero también, como consecuencia del cambio climático, ya que debido al incremento de la temperatura global cambia la distribución de los vectores (expansión y asentamiento desde áreas tropicales a zonas templadas) y su ciclo vital (se produce un aumento del número de vectores debido al acortamiento del ciclo de reproducción, la mayor duración del periodo de reproducción a lo largo del año y el incremento de los ciclos reproductivos totales) (18) (Figura 2).
El cambio climático produce también modificaciones en la disponibilidad y distribución del agua, favoreciendo el desarrollo y la reproducción de los vectores.
En España, al igual que en el resto del mundo, se ha visto un aumento de enfermedades zoonóticas en los últimos años, tanto en casos importados como en casos autóctonos, ya que numerosos vectores capaces de transmitir estas enfermedades están presentes en gran parte de nuestra geografía (19).
• Alteraciones nutricionales: provocadas por cambios en la producción de alimentos e inseguridad alimentaria, causadas por fenómenos meteorológicos, la acidificación de los océanos y la pérdida de biodiversidad.
• Cambios en los patrones de alergias: en las últimas décadas se ha visto un aumento de la prevalencia de alergias inducidas por polen, debido a varios factores como los cambios en la genética, los cambios en el estilo de vida, los hábitos alimentarios, la mejora de la higiene y el uso de antibióticos (20); pero también por el cambio climático y la contaminación en el aire.
El incremento de la concentración de CO2 y el aumento de la temperatura global generan variaciones en la distribución geográfica del polen y una elevación de la intensidad y la duración de la temporada de alergias (21-24) (Figura 3).
Los cambios en los patrones de lluvia, huracanes y vientos fuertes cambian los patrones de distribución regional de las especies de pólenes. Y las tormentas eléctricas, que son cada vez más frecuentes debido al aumento de la temperatura del mar, aumentan las concentraciones de grano de polen a nivel del suelo, lo que induce síntomas severos de asma en pacientes con asma y rinitis alérgica (22).
El incremento de la frecuencia y la intensidad de inundaciones y ciclones aumenta la producción de esporas fúngicas, que es un potente desencadenante de asma y rinitis.
Estos cambios provocan un aumento en los síntomas alérgicos respiratorios, teniendo como consecuencia dificultad para trabajar, aumento de la demanda de atención médica, incremento de la necesidad de medicación y, en definitiva, un aumento de la morbimortalidad de la población, suponiendo un impacto significante en el sistema sanitario.
 
 
Figura 2. Cambios en el ciclo vital de los vectores debidos al cambio climático 
 
 
Figura 3. Relación entre el cambio climático y la alergia al polen 
 
• Riesgos para la salud mental: los fenómenos meteorológicos extremos, las dificultades para conseguir agua y alimentos, los cambios sociales provocados por el cambio climático y el resto de factores mencionados anteriormente, son considerados factores estresores que incrementan el riesgo de depresión, trastorno de estrés postraumático, ansiedad y suicidio (1).
• Cambios sociales: pérdida de habitabilidad, pobreza, inmigraciones ambientales y conflictos violentos, como consecuencia del incremento del nivel del mar, los fenómenos meteorológicos extremos y el colapso de los ecosistemas.
El cambio climático es una fuente de inequidades, ya que no afecta a todos los colectivos por igual. Los diferentes ejes de desigualdad (la clase social, el género, la edad, la etnia o la raza y el territorio) influyen en las oportunidades que tiene cada individuo de mantener su salud, adaptarse al cambio climático, evitar las repercusiones sobre su salud o recuperarse (25). Son más vulnerables a los efectos del cambio climático las personas en edades extremas de la vida, las mujeres (sobre todo, las embarazadas) y los grupos con un menor nivel socioeconómico. Estas diferencias se explican por la interacción de la vulnerabilidad previa con los diferentes riesgos del cambio climático, el tipo de contaminantes del aire a los que están expuestos (p. ej.: trabajo, fuentes de energía) o la capacidad de adaptación a las situaciones adversas (26,12).
 

El papel de la medicina familiar y comunitaria en la salud planetaria 

 
Como médicos de familia y comunitaria (MFyC) no podemos ser ajenos a nada que afecte a la salud de nuestros pacientes, por eso no debemos quedarnos al margen de las implicaciones que tiene el cambio climático para la salud.
Tenemos que comprometernos y cuidar del planeta, para así también mejorar la salud de la ciudadanía. Nuestra práctica clínica ha de ser más sostenible en todos sus aspectos: a la hora de hacer recomendaciones en salud, prescribir, participar en actividades comunitarias, rediseñar los centros de salud y consultorios, formarnos, investigar, etc. Sin olvidarnos a la vez de nuestro papel fuera de la consulta, ya que podemos implicarnos políticamente para hacer que las modificaciones adaptativas al cambio climático incluyan la perspectiva de salud planetaria, trabajar para que las sociedades científicas y colegios profesionales sean organizaciones más sostenibles y establecer redes de información y apoyo con otros colectivos médicos y científicos, entre otras muchas iniciativas (6,12,26,27).
 
Anamnesis sobre salud medioambiental 
 
La anamnesis sobre salud medioambiental no suele ser una práctica habitual en las consultas de MFyC, por lo que es recomendable emplear herramientas que ayuden a realizar una entrevista estructurada (28).
Las herramientas que se pueden utilizar son la hoja verde y la historia clínica medioambiental (Cuadro 1).
 
• La hoja verde: se utiliza en población sana, con la intención de hacer un cribado de los riesgos medioambientales (29,30).
Es recomendable realizarla en consulta presencial y puede durar unos 5-7 minutos, dependiendo de las exposiciones a las que los pacientes estén expuestos y los consejos de salud que se apliquen. Por lo tanto, es una herramienta útil para informar, motivar al cambio y prevenir.
Es recomendable llevarla a cabo en pediatría, y en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, para detectar y disminuir los riesgos del desarrollo fetal y la crianza.
Los apartados a incluir son: – Nivel socioeconómico y variables sociodemográficas.
– Antecedentes obstétricos-reproductivos.
– Tabaco, alcohol y otras drogas.
– Tratamiento farmacológico, incluyendo productos de parafarmacia, homeopatía y suplementos vitamínicos.
– Radiación ionizante (exploraciones radiográficas).
– Características del hogar.
– Exposiciones laborales o durante el ocio que podrían suponer un riesgo químico (p. ej.: pintura, revelado fotográfico, mecánica, etc.).
– Exposición a pesticidas.
– Percepción de riesgo medioambiental en el hogar y/o la comunidad.
 
• La historia clínica medioambiental: se trata de un conjunto de preguntas para conocer los factores de riesgo ambiental relacionados con determinadas patologías, como podrían ser las enfermedades respiratorias, las cardiovasculares o las infecciosas (31,33).
El objetivo es estudiar el caso con mayor profundidad, identificar las posibles fuentes de exposición, orientar el diagnóstico y proponer un tratamiento.
Desarrollar la historia clínica medioambiental es más complejo que realizar la hoja verde y también requiere más tiempo (20-120 minutos).
Los apartados que podría incluir son: – Información sobre el domicilio: ubicación (p. ej.: exposición al tráfico, calidad del aire, exposición a contaminación acústica, alérgenos, distancia a zonas agrícolas e industriales, etc.), mantenimiento/obras (p. ej.: polvo, pintura, productos de limpieza, etc.), características del hogar (p. ej.: fuentes de calor y refrigeración, tipo de cocina, etc.), presencia de mascotas y plagas.
– Información sobre el lugar de trabajo: ubicación, características del lugar, exposición a productos químicos o metales.
– Alimentación y acceso a agua potable.
 
 
Identificación de los colectivos más vulnerables 
 
Con dos objetivos principales, el primero, y en colaboración con otras entidades, disminuir esta vulnerabilidad (p. ej.: acceso a vivienda social, uso de fuentes de energía para cocina y calefacción no contaminantes, etc.). Y, en segundo lugar, para ser capaces de hacer una vigilancia más estrecha de estos pacientes durante los episodios de temperaturas extremas, picos de contaminación del aire y/o épocas polínicas (p. ej.: seguimiento telefónico o visitas a domicilio).
 
Comunicación, divulgación y capacitación de la ciudadanía para la acción climática 
 
La educación, la comunicación, la formación, la capacitación y la participación de la ciudadanía son fundamentales para la mitigación y la adaptación a la crisis climática.
Es fundamental concienciar, sensibilizar y crear capacidades y competencias, con el objetivo de conseguir una población empoderada y participativa en la toma de decisiones que promuevan la salud planetaria. No se trata solo de reconocer los riesgos de la exposición a determinados tóxicos, saber cómo actuar durante los picos de contaminación o ante temperaturas extremas, si no de ser capaces de modificar estilos de vida individuales y poblacionales en favor de nuestra salud y la del planeta (34).
Esta tarea es fundamental como MFyC, porque somos capaces de hacer atención centrada en la persona sin perder el enfoque comunitario, defendemos el modelo biopsicosocial de la salud y tenemos el privilegio de estar cerca de nuestros pacientes y ser un ejemplo para ellos (35).
 
Formación 
 
La salud planetaria debería estar integrada en todos los niveles educativos, desde la educación obligatoria, pasando por los programas de pregrado y posgrado más específicos, y llegando a otros campos como las humanidades o el arte (34).
Si nos centramos en medicina, incorporar la salud planetaria en la formación universitaria y de médicos residentes es necesario para hacerlos reflexionar sobre el papel y la responsabilidad de combatir los efectos del clima en la salud, tanto desde el sistema sanitario como desde la comunidad de la que forman parte. Incorporar la perspectiva en salud planetaria en los planes de estudios actuales no debería ser difícil ya que se trata de un tema transversal, fácilmente integrable al hablar de cómo hacer la historia clínica, discutir sobre la fisiopatología de diversas enfermedades o abordar los determinantes sociales de la salud (36). Los profesionales sociosanitarios deberían ser capaces de reconocer de forma precoz los riesgos para la salud, identificar vulnerabilidades, conocer y difundir las estrategias de prevención y promoción, y manejar las consecuencias del cambio climático en la salud.
 
Investigación multidisciplinar 
 
Para incrementar el conocimiento en salud planetaria, conocer mejor los mecanismos por los cuales el cambio climático afecta a la salud, reducir el daño ambiental y las emisiones, promover la resiliencia y apoyar la adaptación, crear y desarrollar indicadores de bienestar humano e integridad de los ecosistemas, y mejorar la comunicación con la ciudadanía y los líderes políticos (2).
 

Propuestas de colaboración con Salud Pública 

 
En relación con el cribado de riesgos medioambientales (29-33) 
 
• Identificar las posibles fuentes y elaborar mapas de las zonas afectadas o en riesgo (p. ej.: contaminación industrial, radiactividad natural, etc.).
• Estudiar el caso y los posibles contactos. Elaborar, hacer seguimiento y evaluar el plan de actuación.
• Divulgar y colaborar con otros organismos: recomendaciones para crear ambientes saludables.
• Crear campañas poblacionales sobre el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Asesorar desde un punto de vista político a la hora de legislar sobre estos temas.
 
En relación con la contaminación del aire (12,15,37-39) 
 
• Disponer de las mediciones de los principales contaminantes del aire que proporcionan las redes de calidad del aire a nivel autonómico y local, y hacer que esta información esté al alcance de la ciudadanía y los profesionales de la salud (p.
ej.: mediante páginas web, aplicaciones móviles, alertas, etc.).
• Velar por el cumplimiento de los estándares de calidad del aire.
• Documentar del impacto sobre la salud: población expuesta, morbimortalidad atribuible.
• Gestionar las alertas en episodios de alta contaminación. Uso de sistemas de alcance poblacional, p. ej.: avisos SMS, información en carretera, etc.
• Colaborar en el diseño de ciudades más sostenibles, por ejemplo, para garantizar que los desplazamientos a pie y en bicicleta sean seguros, reducir el tráfico urbano, hacer crecer la red de transporte público sostenible, elaborar un mapa de los espacios verdes y azules, o rediseñar los espacios públicos para que se adapten al cambio climático (p. ej.: la iniciativa “Patios x el clima” impulsada por el Gobierno de Aragón), entre otras propuestas.
• Desarrollar programas de Salud Pública coste-efectivos que mejoren la salud y reduzcan las emisiones de gases con efecto invernadero, en colaboración con las diferentes entidades comunitarias.
 
En relación con las temperaturas extremas (6,12,37,40,41) 
 
• Recoger datos sobre temperatura y ponerlos al alcance de la ciudadanía y de los profesionales de la salud.
• Monitorizar las olas de calor y frío (número, duración) y documentar el impacto de estas (morbimortalidad).
• Predecir con antelación los episodios de temperaturas extremas y gestionar las alertas.
• Mapear y comunicar los recursos sociales y sanitarios disponibles, como por ejemplo los espacios públicos con climatización que pueden usarse como refugios climáticos.
• Elaborar, hacer seguimiento y evaluar el plan de actuación en caso de alerta por temperaturas extremas.
• Colaborar en el rediseño del espacio urbano: incremento de los espacios verdes y azules, reducción de las islas de calor, etc.
 
En relación con las alergias al polen (42)
 
• Determinar los niveles de polen en el aire según distribución geográfica y temporal, y compartir dicha información con la ciudadanía y los profesionales.
• Gestionar los avisos meteorológicos que puedan afectar a la concentración, distribución e intensidad de las diferentes especies polínicas.
• Crear campañas de prevención y protección dirigidas a la población vulnerable.
 
En relación con las enfermedades transmitidas por vectores (16-19) 
 
• Monitorizar y controlar los vectores, para su seguimiento y vigilancia.
• Elaborar infografías y campañas de sensibilización a la población, para favorecer la colaboración ciudadana con el fin de identificar de forma precoz los vectores y así evitar o disminuir las enfermedades transmitidas por los mismos.
• Identificar las zonas en riesgo y realizar seguimiento de los condicionantes ambientales.
• Gestionar el sistema de notificación, tanto de la presencia de vectores, como de la aparición de nuevos casos.
• Diseñar, hacer seguimiento y evaluar el plan de actuación y de abordaje de los pacientes con enfermedades transmitidas por vectores.
• Documentar el impacto sobre la salud: morbimortalidad, eficacia del tratamiento, etc.
• Trabajar en red con los diferentes profesionales sanitarios y no sanitarios; como ya hace la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
 

Conclusiones 

 
Desde una perspectiva de la salud planetaria, donde la salud humana y la salud de los ecosistemas son interdependientes, es necesario trabajar desde nuevos marcos, donde se integren otras disciplinas y especialidades.
Si bien los MFyC tenemos un papel fundamental en la acción climática, por nuestra cercanía con los pacientes y nuestra participación comunitaria, es primordial que sigamos trabajando para incorporar la perspectiva de salud plantearía en nuestro día a día dentro y fuera de la consulta. Para ello, son necesarias alianzas, como esta con Salud Pública, que permitan pasar de acciones poblacionales a recomendaciones personalizadas para cada uno de nuestros pacientes.
 

Conflictos de intereses 

 
Ninguno.
 

Financiación 

 
Ninguna.
 

Bibliografía 

 
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Artículo 5 - Análisis de la salud ambiental desde la Atención Primaria en América Latina

RIdEC RIdEC 2024 - Volumen 17 - Supl. 1
 
Cómo citar este artículo:
Suárez Máximo JD, Zambrano Bermeo RN, Telumbre Terrero JY, Avilés González CI. Análisis de la salud ambiental desde la Atención Primaria en América Latina. RIdEC 2024; 17(Supl. 1):49-58.
 
Fecha de recepción: 23 de febrero de 2024.
Fecha de aceptación: 9 de septiembre de 2024.
 

Autores

 
1 Juan Daniel Suárez Máximo
2 Rosa Nury Zambrano Bermeo
3 Juan Yovani Telumbre Terrero
4 César Iván Avilés González
 
  1. Doctorante en Ciencias de Enfermería, Campus Celaya-Salvatierra, Universidad de Guanajuato (UG). Maestro en Salud Pública (UPAEP). Licenciado en Enfermería (BUAP). Coordinador por la Asociación de Enfermería Comunitaria Vocalía Internacional México (AEC-M).
  2. Doctora en Enfermería. Profesora Universidad Santiago de Cali. (Colombia). Coordinadora por la Asociación de Enfermería Comunitaria Vocalía Internacional Colombia (AEC-C).
  3. Doctor en Salud Mental. Gestor de Licenciatura en Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma del Carmen. Ciudad del Carmen Campeche (México)
  4. Doctor en Enfermería y Salud. Profesor catedrático Universita Degli Studi di Cagliari Italia. Profesor asociado de la Universidad popular del Cesar Colombia. Coordinadora por la Asociación de Enfermería Comunitaria Vocalía Internacional Italia (AEC-I).
 
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Resumen 

 
Objetivo: la salud ambiental se ha consolidado como un pilar fundamental en la promoción de la salud poblacional. En América Latina, se han implementado diversos programas dentro de los sistemas de salud, acompañados de estrategias integrales de atención orientadas a la promoción y prevención en las comunidades locales. El objetivo es analizar el estado del arte de la salud ambiental desde la Atención Primaria en América Latina.
Método: se realizó una revisión de la literatura usando la metodología PRISMA, teniendo como elemento fundamental la pregunta PICOT. Se utilizaron las bases de datos Publisher of Open Access Journals y Google Académico, de las cuales se detacaron 16 artículos que se presentan en la siguiente revisión.
Resultados: se identificaron factores determinantes del ambiente, que a su vez tienen repercusiones directas sobre la salud o la enfermedad de las personas; además de la necesidad de que el tema de salud ambiental pueda ser incluido en los contenidos curriculares, que permita fomentar la salud ambiental desde la Atención Primaria de Salud.
Conclusión: la revisión destaca la necesidad de un enfoque más integral y colaborativo para la gestión de la salud ambiental que involucre a múltiples actores, incluidos profesionales de la salud, formuladores de políticas, educadores y la comunidad en general. El uso de estrategias interdisciplinarias y colaborativas puede mejorar la capacidad de la sociedad para abordar eficazmente los problemas de salud ambiental y promover un medio ambiente más saludable y sostenible.
Palabras clave: salud ambiental; Atención Primaria; enfermería; cuidado; América Latina.
 

Abstract 

Analysis of Environmental Health by Primary Care in Latin America 
 
Objective: environmental health has consolidated itself as an essential cornerstone in the promotion of population health. In Latin America, different programs have been implemented within health systems, together with comprehensive strategies of care targeted to promotion and prevention in local communities. The objective is to analyse the state of the art of environmental health by Primary Care in Latin America.
Method: a literature review was conducted using the PRISMA methodology, with the PICOT question as fundamental element.
The Publisher of Open Access Journals and Academic Google databases were used, and the 16 articles retrieved from them are presented in the following review.
Results: Environmental Determinants were identified, which at the same time have direct impact on health or diseases in persons, as well as the necessity for the Environmental Health subject to be included in curriculum contents, allowing to promote environmental health from Primary Care.
Conclusion: The review highlights the need for a more comprehensive and collaborative approach for environmental health management, involving multiple actors including health professionals, policy makers, educators, and the overall community. The use of interdisciplinary and collaborative strategies can improve the ability of the society to efficiently address environmental health problems and promote a healthier and more sustainable environment.
Key words: environmental health; Primary Care; nursing; care; Latin America.
 

Introducción 

 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala la importancia de la salud ambiental como un eje central en la salud de la población, destacando el análisis del cambio climático, la contaminación del aire, agua y suelo, lo que repercute de manera positiva o negativa en la salud de los sujetos. Se destaca que un medioambiente saludable permite garantizar una vida sana y promueve el bienestar para todos en todas las edades, dando como resultado los determinantes ambientales de la salud, que interrelacionados entre sí determinan la salud o la enfermedad (1).
En Latinoamérica se estima que aproximadamente 28 millones de personas carecen de acceso a una fuente de agua mejorada,
83 millones de personas carecen de acceso a instalaciones de saneamiento mejorado, 15,6 millones practican aún defecación al aire libre, lo que provoca cerca de 30.000 muertes evitables por año (2). A la luz de este panorama, se ha planteado llevar a cabo diversos programas en los sistemas de salud, así como estrategias para la atención integrada en la promoción y prevención de la salud ambiental en las comunidades, destacándose el programa de Colombia en el año 2016, encaminado a trabajar con las Políticas de Atención Integral en Salud para el cuidado de la Salud a lo largo de la vida (3).
De manera particular la Agenda para las Américas sobre salud, medioambiente y cambio climático 2021, reporta que la contaminación del aire es un factor importante en la salud de la población, siendo esta la relación de más de 320 mil muertes en las Américas destacando cáncer pulmonar. Asimismo, otro problema es el no contar con un saneamiento correcto en la casa y/o comunidad, generando complicaciones para la salud en más de 106 millones de personas, de las cuales 34 millones no tienen un acceso a agua potable, en la región latinoamericana (2,4).
Es por ello que el personal de la salud, especialmente los profesionales de Atención Primaria, juegan un papel crucial en la promoción de la salud ambiental. Estos profesionales no solo están en la primera línea de la atención sanitaria, sino que también tienen la capacidad de influir directamente en las prácticas y comportamientos de sus comunidades, de igual manera, el poder subsanar los factores de riesgo provocado por las industrias y la contaminación que puede generar la aparición de nuevas enfermedades (1,3). Desde la perspectiva de enfermería y la Atención Primaria de Salud, el fomento de la salud ambiental no es algo nuevo. Desde los orígenes de la disciplina, se consideraron los factores ambientales como cruciales para la recuperación de la salud en las personas enfermas, así como para el mantenimiento de esta. Hoy en día, se definen competencias globales que los futuros enfermeros deben tener, favoreciendo el desarrollo sostenible a través de sus cuidados (2,5). Tomando como base lo anterior, el objetivo de la presente revisión es analizar el estado del arte de la salud ambiental desde la Atención Primaria (AP) en América Latina, destacando el papel de los profesionales de AP en la promoción de un entorno saludable.
 

Método 

 
Se realizó una revisión de la literatura sistematica por pares usando la metodología PRISMA, que es una guía de publicación de la investigación diseñada para mejorar la integridad del informe de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se tuvo como elemento fundamental la pregunta PICOT, donde la P (población/problema) se refiere a los hallazgos que aborden la salud ambiental desde el enfoque de la AP; I (interés), hace alusión a las investigaciones que describan las acciones y los abordajes de la salud ambiental y la AP en América Latina. La O (resultados) se refiere a la integración de la evidencia que pone de manifiesto la vinculación entre la salud ambiental y la AP en América Latina.
Los criterios de inclusión fueron estudios que indaguen la salud ambiental y la AP a la salud en América Latina.
Como criterios de exclusión se consideraron documentos como cartas al editor, capítulos de libros, libros, conferencias y pósters. Y como criterios de eliminación se definieron aquellos trabajos que en su contenido no abordaron los temas centrales de esta revisión.
La búsqueda de la literatura se llevó a cabo durante el periodo diciembre de 2023 a febrero de 2024, se utilizaron las siguientes bases de datos: ScienceDirect, Scopus, MDPI - Publisher of Open Access Journals y Google académico; estos se consideraron dado que son bases que tienen mayor amplitud en documentos y que permiten dar respuesta al objetivo planteado. Se realizó una revisión de la literatura por los autores, primeramente, por título, palabras clave, dando un total de 136 artículos (MDPI: 47 y Google académico: 89), seguidamente se analizó el contenido del documento basado en el objetivo y los principales resultados (MDPI: 8 y Google académico: 10), así también se eliminaron documentos que no cumplieron criterios (2 documentos), dando como resultados 16 artículos, que se presentan en la siguiente revisión (Figura 1).
 
 
Figura 1. Diagrama de flujo de PRISMA 
 
Por lo cual, se determina la triangulación de la información para la estrategia de búsqueda, como se observa en la Tabla 1.
 
 

Resultados 

 
La revisión incluyó 16 artículos, de diferentes países latinoamericanos; 6/16 fueron realizados en México, 5/16 en EE.UU.
en colaboración con países latinoamericanos, (2/16) en Brasil. Los artículos fueron publicados entre los años 2018 y 2023.
La información anterior muestra que en los últimos cinco años ha aumentado el interés de la salud ambiental desde el ámbito de la Atención Primaria (Tabla 1).
En la Tabla 2 se indica el resumen de la revisión y el análisis de la literatura recuperada.
 
 
 
En función de los datos anteriormente descritos se identificó que existen factores determinantes del ambiente, que a su vez tiene repercusiones directas sobre la salud o la enfermedad de las personas. Además de la necesidad de que el tema de salud ambiental pueda ser incluido en los contenidos curriculares, que permita fomentar la salud ambiental desde la AP, por lo que se presenta un análisis en esta línea, teniendo cuatro aspectos fundamentales:
• Factores determinantes de la salud ambiental: se ha encontrado que variables económicas e institucionales influyen en el desempeño ambiental. Entre los factores socioeconómicos, la educación es crucial, ya que las personas con mayor nivel educativo tienen más probabilidades de participar en acciones ambientales cooperativas. La ideología política también afecta el desempeño ambiental. En términos regionales, los países del Caribe (Cuba, República Dominicana, Haití, Jamaica y Trinidad y Tobago) están relacionados con variables de salud ambiental; los países de Mesoamérica (Costa Rica, Honduras y Panamá, entre otros) se asocian con la vitalidad de los ecosistemas, como la contaminación del aire; y los países de Sudamérica (Argentina, Chile y Brasil) muestran preocupación por el cambio climático (6).
• Repercusiones del ambiente en la salud de los sujetos: – Salud pediátrica: el desarrollo científico ha mejorado globalmente la atención de salud, controlando enfermedades en infantes y adolescentes y reduciendo la mortalidad infantil. No obstante, persisten amenazas para la salud ambiental pediátrica, como el cambio climático, la contaminación del aire y suelo, la desnutrición, la seguridad del agua potable, las drogas legales e ilegales, la deforestación, la desertificación, la falta de contacto con la naturaleza, la pobreza y la injusticia ambiental. Estas amenazas han causado defunciones en menores de 5 años y enfermedades como asma, cáncer infantil y desórdenes endocrinos. Los profesionales de la salud subrayan la importancia de cuidar los entornos para prevenir tempranamente enfermedades (7).
También se ha encontrado que el ADN mitocondrial alterado (mtDNAcn) puede ser un posible marcador biológico de estrés agudo y señalan que experimentar un terremoto durante el embarazo o antes de la gestación puede generar efectos de programación en el feto; reflejándose en un efecto negativo en los recién nacidos (RN) de madres que estuvieron expuestas durante un evento como terremotos, estos RN tuvieron un aumento significativo en mtDNAcn (8).
– Salud mental de la población: el trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno del estado de ánimo con alteraciones hormonales, neuroquímicas e inflamatorias. La exposición a ftalatos, y específicamente a ftalato de butil-bencilo (BBP), podría aumentar el TDM en mujeres adultas. Se encontró evidencia que los compuestos disruptores endocrinos (EDCs), particularmente el BBP, tienen un papel importante en la generación de enfermedades psiquiátricas como el TDM (9). También se ha encontrado que, en las personas obreras, el estrés tuvo una relevancia significativa con el cambio climático que se presentó por la ola de calor, siendo este validado ya que las temperaturas frecuentemente exceden los umbrales por encima de los altos índices de ERCDu (11).
– Salud respiratoria - contaminación del aire exterior: la contaminación del aire es la principal amenaza ambiental para la salud humana, vinculada a más de siete millones de muertes prematuras anuales. Los países de ingresos bajos y medios enfrentan una exposición desproporcionadamente alta a niveles de contaminación del aire. Un estudio en Ecuador reveló asociaciones significativas entre la exposición a contaminantes atmosféricos y el aumento de ingresos hospitalarios por enfermedades respiratorias. Se identificaron cuatro contaminantes principales con relaciones positivas y significativas con las hospitalizaciones. Estos contaminantes representan serios problemas de salud en diversas etapas de la vida (10).
– Obesidad: se encontró asociación entre la exposición promedio a PM2,5 en el último año y mayores probabilidades de obesidad en todos los grupos de edad, aunque en adultos jóvenes los hallazgos fueron más sólidos, por cada aumento de 10 μg/m3 de PM2,5, las probabilidades de obesidad eran de 3,53 (12).
– Alimentación/minería/metales pesados: las personas trabajadoras en las grandes industrializadoras se encuentran expuestas a materiales como arsénico, cadmio, plomo y mercurio; estos elementos afectan a las aguas residuales como a la fauna silvestre (peces), lo cual genera a su vez un efecto nocivo a las personas que consumen el mismo (13). De igual manera, se generan otros determinantes de los metales sobre las aguas de consumo, destacando que el arsénico se asocia al agua subterránea, mientras que el plomo no estuvo asociado con la ubicación, llegando esta agua a los hogares de la población. Por otro lado, otro estudio determinó que el agua no solo se contamina por los metales pesados, sino que también llega a los hogares con bacterias coliformes, que a menudo incluyen E. coli., por un mal tratamiento de estas (14,15).
• Salud ambiental y las mallas curriculares de los profesionales de la salud: los profesionales de la salud desempeñan un papel crucial frente a las amenazas del cambio climático, promoviendo ambientes saludables, previniendo efectos adversos y atendiendo directamente a los afectados. Para ello, es esencial su capacitación en salud ambiental. Un análisis de 161 universidades latinoamericanas reveló que, aunque más del 70% de los programas de enfermería, nutrición y medicina incluyen cursos de epidemiología y Salud Pública, los cursos de salud ambiental son menos frecuentes (22%-
41%). Solo se encontró un curso optativo sobre cambio climático en Medicina y Enfermería (16).
• Salud ambiental, Atención Primaria y prácticas de cuidado: los cambios ambientales se pueden afectar por el desarrollo de actividades políticas, económicas, culturales, sociales e infraestructurales, y los riesgos para la Salud Pública; por lo tanto, requieren medidas más allá de las prácticas biomédicas convencionales. Es crucial que los enfermeros se involucren en áreas con riesgos ambientales relacionados con la salud, implementando acciones preventivas para cuidar a personas afectadas por la exposición a agentes nocivos. A través de estas intervenciones en salud ambiental, los enfermeros educan a la comunidad y al personal sanitario sobre cómo asegurar los derechos ambientales, fundamentales para la salud (17).
 

Discusión 

 
La investigación actual resalta la influencia significativa de variables económicas e institucionales en el desempeño ambiental, subrayando la importancia de la educación y la ideología política en la promoción de la cooperación ambiental.
Este hallazgo se alinea con las investigaciones en Italia (18) e India (19), que identificaron factores socioeconómicos y políticos como determinantes clave del desempeño ambiental. La diferenciación regional en las preocupaciones ambientales, desde la contaminación del aire en Mesoamérica hasta el cambio climático en Suramérica, refleja la complejidad de la salud ambiental en contextos geográficos y culturales diversos.
Además, las repercusiones del ambiente en la salud pediátrica, incluyendo amenazas como el cambio climático y la contaminación, resaltan la vulnerabilidad de los infantes y adolescentes a los factores ambientales adversos. Estos hallazgos están en consonancia con los de Gavidia, Pronczuk y Sly (20), quienes documentaron las persistentes amenazas a la salud ambiental pediátrica y la necesidad de estrategias preventivas y de cuidado enfocadas en los entornos. La evidencia sugiere que, a pesar de las mejoras en la atención de salud a nivel mundial, las condiciones ambientales adversas continúan siendo una fuente significativa de morbilidad y mortalidad infantil, subrayando la importancia de integrar la salud ambiental en las prácticas de Atención Primaria (1,2).
La interconexión entre factores ambientales y la salud humana es cada vez más evidente, como demuestran los resultados de este estudio. La asociación entre la exposición a ftalatos, específicamente al ftalato de butil-bencilo (BBP), y el aumento en la prevalencia del trastorno depresivo mayor (TDM) en mujeres adultas, resalta la influencia significativa de los compuestos disruptores endocrinos en la salud mental. Este hallazgo evidencia cómo los efectos de la contaminación ambiental se relacionan con la salud mental en adultos de mediana edad y mayores en tres países del Este Asiático (China, Japón y Corea del Sur). Los resultados mostraron que mayores indicadores de contaminación percibida estaban asociados con peor salud mental en los tres países, incluso después de ajustar por covariables, sugiriendo que esfuerzos nacionales para mejorar la percepción de la contaminación ambiental podrían beneficiar la salud mental de esta población (21).
En cuanto a la salud respiratoria, la evidencia de que contaminantes como el NO2 agravan los problemas respiratorios a lo largo de la vida coincide con estudios que han mostrado cómo la contaminación del aire exterior representa un riesgo sustancial para la salud pulmonar (22).
La correlación entre el estrés laboral y el cambio climático, exacerbado por olas de calor, sugiere un vínculo preocupante entre el cambio climático y la salud ocupacional, lo que requiere intervenciones enfocadas en mitigar los efectos del calor excesivo en los trabajadores, corroborado en el estudio sobre el impacto del cambio climático en la salud ocupacional en Irán, el cual mostró un aumento significativo en la exposición de los trabajadores al estrés térmico y a la radiación UV.
Los resultados sugieren la necesidad de un enfoque integral para mitigar los impactos del cambio climático en la salud y seguridad de los trabajadores, enfatizando la importancia de la planificación relacionada con el clima y el desarrollo de estrategias de adaptación en los lugares de trabajo (23).
La relación entre la exposición a PM2,5 y el aumento de la obesidad, especialmente en adultos jóvenes, destaca la interacción compleja entre la contaminación ambiental y los problemas de salud metabólica. La magnitud de la asociación observada en este estudio es alarmante y respalda la necesidad de políticas públicas que aborden la calidad del aire como una medida preventiva contra la obesidad y sus comorbilidades asociadas. Se puede confirmar este fenómeno en otro contexto donde se evidencia que el entorno construido alrededor de la residencia está vinculado al riesgo de obesidad entre niños y adolescentes. En China se investigó las relaciones no lineales entre factores del entorno construido y el riesgo de obesidad en 41.220 niños y adolescentes en Guangzhou y Shenzhen, China, encontrando que el ambiente obesogénico y la densidad poblacional son predictores clave en todas las etapas escolares, con variaciones en la importancia de la accesibilidad al metro y al autobús según la edad (24).
La exposición a metales pesados como arsénico, cadmio, plomo y mercurio en entornos industriales plantea un riesgo significativo no solo para los trabajadores sino también para las comunidades circundantes, afectando la calidad del agua y la Salud Pública. Situación similar se identificó en Australia. Los niveles de dureza, fluoruro, turbidez y sólidos disueltos totales (TDS) en el agua de Australia del Sur siguen siendo preocupantes, a pesar de las medidas de tratamiento (25). Este estudio resalta la necesidad de una gestión ambiental efectiva y la implementación de prácticas de cuidado en AP para mitigar estos riesgos. La AP juega un papel crucial en la intervención temprana y el manejo de enfermedades relacionadas con la exposición ambiental, subrayando la importancia de una formación adecuada en salud ambiental para los profesionales de la salud.
La revisión de las mallas curriculares en 161 universidades latinoamericanas revela una integración insuficiente de cursos de salud ambiental y cambio climático, con solo un pequeño porcentaje que aborda estos temas críticos. Esto indica una brecha en la educación que podría limitar la capacidad de los futuros profesionales de la salud para responder eficazmente a los desafíos ambientales emergentes, en Taiwán, por ejemplo, se destaca la variabilidad en la oferta de cursos relacionados entre universidades públicas y privadas, y su concentración en campos de las biociencias. Los hallazgos subrayan la necesidad de fomentar perspectivas transdisciplinarias en los currículos universitarios, aportando una visión integral al panorama internacional (26).
La necesidad de integrar enfoques ambientales en la AP y las prácticas de cuidado es crucial ante la creciente incidencia de enfermedades relacionadas con factores ambientales y ocupacionales. A pesar del enfoque creciente en la salud ambiental por organizaciones de enfermería globales, existe una falta de evidencia de un compromiso similar entre líderes y organizaciones de enfermería como es el caso del contexto canadiense. Este análisis revela una brecha en las políticas y competencias de enfermería en Canadá respecto a la salud ambiental, destacando la necesidad de mejorar la eco-alfabetización en la profesión, la educación de pregrado y la investigación en enfermería sobre la salud ambiental (27). Fomentar la comprensión y la acción en torno a los derechos ambientales como derechos de salud es fundamental para abordar de manera efectiva los desafíos de Salud Pública del siglo XXI, reforzando así la hipótesis de que la salud ambiental debe ser un componente integral de la formación y práctica en el ámbito de la Atención Primaria.
 

Limitaciones 

 
La revisión puede estar asociada a la escasa producción científica sobre el tema, además de la poca participación de los profesionales de la salud en este fenómeno de investigación, lo cual debería ser un tema de interés dado que se trabaja con la comunidad y sus determinantes de la salud.
 

Conclusiones 

 
La interacción entre el medio ambiente y la salud humana es un área de creciente interés y preocupación, evidenciada por la multiplicidad de estudios que abordan desde los efectos de la contaminación y el cambio climático hasta las implicaciones de las políticas públicas y la educación en salud ambiental. Esta revisión ha destacado la importancia crítica de integrar consideraciones ambientales en la práctica clínica, la política de Salud Pública y la educación en Ciencias de la Salud, reflejando un consenso emergente sobre la necesidad de una respuesta más holística y multidisciplinaria a los desafíos de salud ambiental.
Es necesario enfatizar sobre la conciencia y la educación ambiental, las cuales pueden influir positivamente en las actitudes y los comportamientos hacia el medio ambiente, lo que sugiere que las intervenciones dirigidas a mejorar la eco-alfabetización pueden tener efectos beneficiosos sustanciales en la Salud Pública. Esta revisión subraya la necesidad de un enfoque más integrado y colaborativo en la gestión de la salud ambiental, que involucre a múltiples actores, incluidos los profesionales de la salud, los responsables de políticas, los educadores y la comunidad en general. La adopción de estrategias transdisciplinarias y colaborativas puede mejorar la capacidad de las sociedades para responder de manera efectiva a los desafíos de salud ambiental, promoviendo entornos más saludables y sostenibles.
Finalmente, esta revisión evidencia de manera puntual la imperiosa necesidad de abordar la salud ambiental y sus implicaciones en la salud de los sujetos, si bien se han realizado esfuerzos, falta mucho por trabajar y consolidar el fomento de la salud ambiental en la población.
 

Conflicto de intereses 

 
Ninguno.
 

Financiación 

 
Ninguna.
 

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